Gestion multidimensionnelle et multidisciplinaire

Si l’arthrite psoriasique n’est pas traitée à temps de manière adéquate, elle peut entraîner des déformations et des limitations fonctionnelles permanentes. Il existe aujourd’hui un large éventail de traitements systémiques dont l’efficacité est prouvée. Les recommandations actuelles du GRAPPA préconisent un algorithme de traitement basé sur les entités pathologiques prédominantes. Les comorbidités doivent également être prises en compte dans le choix de la substance active la mieux adaptée à chaque patient.

Dans le cas de l’arthrite psoriasique (PsA), des réactions immunitaires mal contrôlées provoquent des foyers d’inflammation permanents. Aujourd’hui, la PsA est considérée comme une maladie systémique hétérogène, ce qui a été pris en compte dans les concepts de traitement. “Une approche multidimensionnelle et multidisciplinaire est utile et peut contribuer à améliorer les résultats du traitement”, a déclaré le professeur Laure Gossec, MD/PhD, Sorbonne Université et Hôpital de la Pitié Salpétrière, Paris (F), résumant l’idée de base de l’approche thérapeutique proposée par le GRAPPA (Groupe de recherche et d’évaluation du psoriasis et de l’arthrite psoriasique) [1,2]. En conséquence, il convient de prendre en compte les domaines pathologiques principalement impliqués dans chaque cas : arthrite périphérique, atteinte axiale, enthésite, dactylite, psoriasis cutané et psoriasis unguéal [2]. Les principaux symptômes de la PsA sont des articulations douloureuses enflammées, des lésions cutanées psoriasiques et un psoriasis des ongles. Environ deux tiers des patients atteints de PsA sont diagnostiqués pour la première fois entre 30 et 60 ans [3]. Une étude transversale britannique a montré que les manifestations cutanées ont précédé l’atteinte articulaire dans 72,4% des cas [3]. La PsA n’a été diagnostiquée avant le psoriasis que chez 10,8% des patients et dans 16,8% des cas, l’atteinte cutanée et articulaire se manifestait presque simultanément.

Approche spécifique au domaine

En se basant sur les recommandations du GRAPPA et sur les données probantes correspondantes, le professeur Gossec a concrétisé les algorithmes thérapeutiques spécifiques au domaine proposés de la manière suivante :

Forte atteinte cutanée : Pour les patients atteints de PsA avec une forte atteinte cutanée, les inhibiteurs de l’interleukine (IL)-17 ou de l’IL-23 seraient l’option thérapeutique la plus appropriée. Cela peut être déduit d’études tête-bêche dans lesquelles les produits biologiques ciblant IL-23 (ou IL-12/-23) ou IL-17 ont montré une meilleure efficacité sur les lésions cutanées que les inhibiteurs du TNF-α ou les inhibiteurs de la Januskinase (JAK), selon le professeur Gossec [1,5].

Arthrite périphérique : si l’arthrite périphérique est au premier plan, il est recommandé d’utiliser un médicament biologique après un DMARD conventionnel. Parmi les “petites molécules”, l’utilisation du MTX peut être envisagée pour les patients atteints d’arthrite périphérique légère, tandis qu’en ce qui concerne les JAK-i, l’avertissement de sécurité de l’EMA doit être pris en compte [1].

Implication axiale : Chez les patients présentant un problème axial prononcé, l’intervenante recommande d’utiliser d’abord une IL-17A-i après avoir essayé un traitement par AINS (agents anti-inflammatoires non stéroïdiens) [1]. Pour le sécukinumab, il existe des preuves issues de l’étude MAXIMISE (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab) [6]. Le sécukinumab s’est révélé nettement supérieur au placebo en termes de réponse ASAS20 (critères de réponse à la spondylarthrite ankylosante). En revanche, il n’existe aucune preuve d’efficacité positive pour l’IL-23 en cas d’atteinte axiale. Les options thérapeutiques de second ordre après l’IL-17-i sont le TNF-α-i, l’IL-17A/F-i et le JAK-i.

Enthésite : même en cas d’enthésite, il est conseillé d’essayer d’abord un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), selon l’intervenante [1]. Ensuite, il est judicieux d’utiliser soit un médicament biologique (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i), soit le méthotrexate (MTX). Le fait que les MTX soient formulés comme une option thérapeutique au même titre que les médicaments biologiques était l’une des nouveautés des recommandations du GRAPPA, publiées en 2021 et toujours d’actualité. Le JAK-i est cité comme une option thérapeutique de second rang.

Uvéite ou maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) : il est également important de tenir compte de la présence d’une uvéite ou d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) chez les patients [1]. En cas d’uvéite, l’utilisation d’un TNF-α-i constitue l’option thérapeutique privilégiée, tandis que l’ustekinumab, un inhibiteur de l’IL-12/23, ainsi que le risankizumab et le guselkumab, des inhibiteurs de l’IL-23, sont particulièrement indiqués dans le cas de la CED. Parmi les JAK-i, l’upadacitinib peut être envisagé dans le cadre d’un DICS, et le tofacitinib dans le cadre d’une maladie de Crohn, le cas échéant. Enfin, il faut tenir compte des préférences des patients en ce qui concerne le mode d’administration (injections à intervalles de plusieurs semaines ou comprimés à prendre quotidiennement).

En ce qui concerne les AINS en tant qu’option thérapeutique, l’intervenante indique qu’ils ne doivent être envisagés qu’en cas d’atteinte articulaire axiale et d’enthésite, et non en cas d’arthrite périphérique ou de psoriasis cutané.

Thérapies ciblées – faire des choix adaptés à chaque individu

L’un des avantages des substances actives ciblées modernes (bDMARDs et tsDMARDs) est qu’elles peuvent soulager à la fois les symptômes cutanés et articulaires. Outre plusieurs classes de substances biologiques (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i), trois représentants des “petites molécules” sont également disponibles pour l’indication PsA : le tofacitinib et l’upadacitinib, deux inhibiteurs JAK, ainsi que l’aprémilast, un inhibiteur de la PDE4 [1,4] (tableau 1). Et l’éventail des possibilités de traitement ne cesse de s’élargir. Dans les essais cliniques visant à évaluer l’efficacité et la sécurité des substances actives, les critères de l’American College of Rheumatology (ACR) sont utilisés comme critère d’évaluation pour la PsA. L’ACR20 indique le pourcentage de patients présentant une amélioration de 20 %, en termes de nombre d’articulations présentant un gonflement et une douleur à la pression, ainsi que cinq scores supplémentaires (par ex. EVA douleur, PGA, HAQ et paramètres inflammatoires tels que ESR ou CRP).

Si l’on compare les produits biologiques disponibles pour la PsA (tableau 1) Les résultats des essais cliniques randomisés et contrôlés montrent que les taux de réponse ACR20 se situent dans une fourchette de 42 à 64%, ce qui signifie qu’il existe certaines différences entre les différents bDMARD, mais qu’elles ne sont pas très importantes si l’on considère que les taux de réponse au placebo ne sont pas non plus identiques, a résumé l’oratrice.

Pour les “petites molécules”, l’aprémilast, avec une réponse ACR20 d’environ 40%, n’est que légèrement inférieur aux taux de réponse obtenus avec les médicaments biologiques. Le tofacitinib a obtenu une réponse ACR20 de 50% dans OPAL Broaden et Beyond. L’upadacitinib, un JAK-i, a obtenu une réponse ACR20 d’environ 70% et une réponse ACR20 d’environ 60%. 56% dans SELECT-PsA-1 et -2 a obtenu de très bons résultats en termes d’efficacité. “Bien sûr, il faut toujours prendre en compte les risques d’effets secondaires des médicaments et le profil de sécurité en général”, explique le professeur Gossec [1]. Bien que les préoccupations en matière de sécurité publiées par l’EMA concernant le JAK-i se rapportent à des données sur des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, il n’existe pas de données sur le JAK-i pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Mais il a été décidé de les étendre à d’autres indications des JAK-i, dont la PsA [9].

Ne pas négliger les comorbidités cardiométaboliques

Les comorbidités sont très fréquentes dans la PsA. Outre l’obésité, l’hypertension, le diabète et l’hyperlipidémie sont fréquents dans cette population de patients. En conséquence, le risque cardiovasculaire est accru. Selon elle, le fait que les patients atteints de PsA présentent un risque de mortalité supérieur de 10% à celui des personnes de la population générale appariées pour l’âge et le sexe est en grande partie dû à ce facteur. Les recommandations actuelles du GRAPPA fournissent un aperçu utile (tableau 2) de la question de savoir quelles classes de substances sont plus ou moins appropriées en fonction des comorbidités [1]. En règle générale, il convient de choisir l’option thérapeutique qui présente le meilleur profil bénéfice/risque possible pour un patient donné.

Congrès : réunion annuelle de l’EULAR

Littérature :

«How to treat Psoriatic Arthritis», Prof. Laure Gossec, EULAR Annual Meeting, 31.05.–03.06.2023.
Coates LC, et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465–479.
Ogdie A, et al.: Prevalence and treatment patterns of psoriatic arthritis in the UK. Rheumatology 2013; 52: 568–575.
Swissmedic, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/services/arzneimittelinformationen.html,(dernière consultation 03.07.2023)
Sbidian E, et al.: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2022; 5(5):CD011535.
Baraliakos X, et al.: Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Ann Rheum Dis 2021; 80(5): 582–590.
Yang K, Oak ASW, Elewski BE: Use of IL-23 Inhibitors for the Treatment of Plaque Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Comprehensive Review. Am J Clin Dermatol 2021; 22(2): 173–192.
Akeda T, Yamanaka K: Treatment in Patients with Psoriatic Disease and Rheumatoid Arthritis: Seven Case Reports. Clinics and Practice 2023 ; 13(1) : 177-189, www.mdpi.com/2039-7283/13/1/16,(dernière consultation 04.07.2023)
Agence européenne des médicaments (EMA), www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki,(dernière consultation 05.07.2023)