Gestão multidimensional e pluridisciplinar

Se a artrite psoriática não for tratada adequadamente em tempo útil, pode provocar deformações permanentes e limitações funcionais. Atualmente, está disponível para tratamento uma vasta gama de terapêuticas sistémicas eficazes e baseadas em provas. As recomendações actuais do GRAPPA propagam um algoritmo de tratamento orientado para as entidades de doença predominantes. Quaisquer comorbilidades devem também ser tidas em conta ao considerar a substância ativa mais adequada para cada doente.

Na artrite psoriática (APS), desenvolvem-se focos inflamatórios permanentes devido a reacções imunitárias mal direccionadas. Atualmente, a APs é entendida como uma doença sistémica heterogénea, o que também foi incorporado nos conceitos de tratamento. “Laure Gossec, MD/PhD, Sorbonne Université e Pitié Salpétrière Hospital, Paris (F), resumindo a ideia básica do conceito de tratamento proposto pelo GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) [1,2]. Por conseguinte, devem ser considerados os domínios de doença primariamente envolvidos: artrite periférica, envolvimento axial, entesite, dactilite, psoríase cutânea e psoríase das unhas [2]. Os principais sintomas da PsA são articulações inflamadas e dolorosas, lesões cutâneas psoriásicas e psoríase das unhas. Cerca de dois terços de todos os doentes com APS são diagnosticados pela primeira vez entre os 30 e os 60 anos de idade [3]. Um estudo transversal britânico mostrou que as manifestações cutâneas precediam o envolvimento das articulações em 72,4% dos casos [3]. Apenas 10,8% dos doentes foram diagnosticados com PsA antes da psoríase e em 16,8%, a doença cutânea e articular manifestaram-se quase simultaneamente.

Abordagem específica do domínio

Com base nas recomendações GRAPPA e na correspondente base de evidências, o Prof. Gossec concretizou os algoritmos de terapia específicos do domínio proposto da seguinte forma:

Envolvimento cutâneo grave: Para os doentes com PsA com envolvimento cutâneo grave, os inibidores da interleucina (IL)-17 ou da IL-23 são a opção de tratamento mais adequada. Este facto pode ser inferido a partir de estudos comparativos em que os produtos biológicos que visam a IL-23 (ou IL-12-/-23) ou a IL-17 mostraram uma melhor eficácia nas lesões cutâneas do que os inibidores do TNF-α ou os inibidores da Janus kinase (JAK), de acordo com o Prof. Gossec [1,5].

Artrite periférica: Se a artrite periférica for a principal preocupação, recomenda-se a utilização de um medicamento biológico após um DMARD convencional. Entre as “pequenas moléculas”, a utilização de MTX pode ser considerada para os doentes com artrite periférica ligeira, enquanto que em relação ao JAK-i, a advertência de segurança da EMA deve ser tida em conta [1].

Envolvimento axial: Em doentes com problemas axiais pronunciados, o conferencista recomenda a utilização de uma IL-17A-i primeiro após uma tentativa de tratamento com AINEs (anti-inflamatórios não esteróides) [1]. Existem dados sobre o secucinumab provenientes do estudo MAXIMISE (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab) [6]. O secukinumab demonstrou ser claramente superior ao placebo em termos de resposta ASAS20 (Ankylosing Spondylitis Response Criteria). Em contrapartida, não existem provas positivas de eficácia da IL-23 no envolvimento axial. As opções terapêuticas secundárias após a IL-17-i são o TNF-α-i, a IL-17A/F-i e a JAK-i.

Entesite: Também na entesite, é aconselhável uma primeira tentativa de tratamento com AINEs, disse o orador [1]. Posteriormente, é útil a utilização de um medicamento biológico (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i) ou de metotrexato (MTX). O facto de os MTX serem formulados como uma opção terapêutica de nível igual ao dos biológicos foi uma das inovações das recomendações GRAPPA publicadas em 2021, que continuam actuais. O JAK-i é mencionado como uma opção de tratamento secundário.

Uveíte ou DII: É também importante considerar se os doentes têm uveíte ou doença inflamatória intestinal (DII) [1]. Na uveíte, a utilização de um TNF-α-i actua como a opção de tratamento preferida, enquanto na DII, o inibidor da IL-12/23 ustekinumab, bem como os inibidores da IL-23 risankizumab e guselkumab são particularmente adequados. Dos JAK-i, o upadacitinib pode ser considerado para a DII, e o tofacitinib também pode ser considerado para a doença de Crohn. Por último, mas não menos importante, deve ter em conta as preferências do doente relativamente à forma de administração (injecções em intervalos de várias semanas vs. comprimidos a tomar diariamente).

Relativamente aos AINE como opção terapêutica, o orador salienta que estes só devem ser considerados para o envolvimento das articulações axiais e para a entesite, mas não para a artrite periférica ou para a psoríase cutânea.

Terapias direccionadas – fazer escolhas individualmente adequadas

Uma vantagem dos agentes direccionados modernos (bDMARDs e tsDMARDs) é o facto de poderem aliviar os sintomas cutâneos e articulares. Para além de várias classes de substâncias biológicas (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i), estão também disponíveis três representantes das “pequenas moléculas” para a indicação PsA com os dois inibidores JAK tofacitinib e upadacitinib, bem como o inibidor PDE4 apremilast [1,4] (Tab. 1) . E a gama de opções de tratamento está em constante expansão. Nos ensaios clínicos que investigam a eficácia e a segurança de substâncias activas, os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) são utilizados como ponto final na PsA. O ACR20 indica a proporção de doentes com uma melhoria de 20%, em termos de número de articulações com inchaço e dor de pressão e cinco pontuações adicionais (por exemplo, dor VAS, PGA, HAQ e parâmetros inflamatórios como a VSR ou a PCR).

Se compararmos os medicamentos biológicos disponíveis para a PsA (Tab. 1) Com base nos resultados dos ensaios clínicos controlados e aleatorizados relevantes para a aprovação, as taxas de resposta ACR20 situam-se entre 42 e 64%, pelo que, embora existam algumas diferenças entre as diferentes bDMARDs, estas não são muito grandes, tendo em conta que as respectivas taxas de resposta ao placebo também não foram idênticas, resumiu o orador.

No contexto das “pequenas moléculas”, o apremilast, com uma resposta ACR20 de cerca de 40%, está apenas ligeiramente abaixo das taxas de resposta obtidas com os produtos biológicos. O tofacitinib obteve uma resposta ACR20 de 50% no OPAL Broaden and Beyond. O upadacitinib JAK-i obteve uma resposta ACR20 de cerca de 70%. 56% no SELECT-PsA-1 e -2 tiveram um desempenho muito bom em termos de eficácia. “É claro que os riscos de efeitos secundários dos medicamentos e o perfil de segurança em geral devem ser sempre tidos em conta”, afirma o Prof. Embora as preocupações de segurança sobre o JAK-i publicadas pela EMA estejam relacionadas com dados em doentes com artrite reumatoide. No entanto, foi decidido alargar esta medida a outras indicações de JAK-i, incluindo a PsA [9].

Não ignore as comorbilidades cardiometabólicas

As comorbilidades são muito comuns na PsA. Para além da obesidade, a hipertensão, a diabetes e a hiperlipidemia são comuns nesta população de doentes. Consequentemente, o risco cardiovascular aumenta. O facto de os doentes com APS terem um risco de mortalidade 10% mais elevado do que as pessoas da população em geral com a mesma idade e o mesmo sexo deve-se, em grande parte, a este facto, disse o orador. Quanto à questão de saber que classes de substâncias são mais ou menos adequadas para que comorbilidades, pode encontrar uma panorâmica útil nas actuais recomendações GRAPPA (Quadro 2) [1]. Em geral, deve ser escolhida uma opção terapêutica que tenha o melhor perfil benefício-risco possível para um determinado doente.

Congresso: Reunião Anual da EULAR

Literatura:

«How to treat Psoriatic Arthritis», Prof. Laure Gossec, EULAR Annual Meeting, 31.05.–03.06.2023.
Coates LC, et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465–479.
Ogdie A, et al.: Prevalence and treatment patterns of psoriatic arthritis in the UK. Rheumatology 2013; 52: 568–575.
Swissmedic, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/services/arzneimittelinformationen.html,(último acesso em 03.07.2023)
Sbidian E, et al.: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2022; 5(5):CD011535.
Baraliakos X, et al.: Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Ann Rheum Dis 2021; 80(5): 582–590.
Yang K, Oak ASW, Elewski BE: Use of IL-23 Inhibitors for the Treatment of Plaque Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Comprehensive Review. Am J Clin Dermatol 2021; 22(2): 173–192.
Akeda T, Yamanaka K: Treatment in Patients with Psoriatic Disease and Rheumatoid Arthritis: Seven Case Reports. Clinics and Practice 2023; 13(1): 177–189, www.mdpi.com/2039-7283/13/1/16, (último acesso em 04.07.2023)
European Medicines Agency (EMA), www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki, (letzter Abruf 05.07.2023)