Gestione multidimensionale e multidisciplinare

Se l’artrite psoriasica non viene trattata adeguatamente e tempestivamente, può portare a deformità permanenti e limitazioni funzionali. Oggi è disponibile un’ampia gamma di terapie sistemiche efficaci e basate sull’evidenza per il trattamento. Le attuali raccomandazioni GRAPPA diffondono un algoritmo di trattamento orientato alle entità patologiche predominanti. Anche le eventuali comorbidità devono essere prese in considerazione quando si considera il principio attivo più adatto per ogni paziente.

Nell’artrite psoriasica (PsA), si sviluppano focolai infiammatori permanenti a causa di reazioni immunitarie mal indirizzate. Al giorno d’oggi, la PsA è intesa come una malattia sistemica eterogenea, che è stata incorporata anche nei concetti di trattamento. “Un approccio multidimensionale e multidisciplinare è utile e può contribuire a migliorare i risultati del trattamento”, ha affermato la Prof.ssa Laure Gossec, MD/PhD, Sorbonne Université e Ospedale Pitié Salpétrière, Parigi (F), riassumendo l’idea di base del concetto di trattamento proposto da GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) [1,2]. Di conseguenza, occorre considerare i domini patologici principalmente coinvolti: artrite periferica, coinvolgimento assiale, entesite, dattilite, psoriasi cutanea e psoriasi ungueale [2]. I sintomi principali della PsA sono articolazioni dolorose e infiammate, lesioni cutanee psoriasiche e psoriasi ungueale. Circa due terzi di tutti i pazienti con PsA ricevono la prima diagnosi tra i 30 e i 60 anni [3]. Uno studio trasversale britannico ha dimostrato che le manifestazioni cutanee precedono il coinvolgimento articolare nel 72,4% dei casi [3]. Solo al 10,8% dei pazienti è stata diagnosticata la PsA prima della psoriasi, e nel 16,8% la malattia cutanea e quella articolare si sono manifestate quasi contemporaneamente.

Approccio specifico per il dominio

Sulla base delle raccomandazioni GRAPPA e della corrispondente base di prove, il Prof. Gossec ha concretizzato gli algoritmi terapeutici proposti per il dominio specifico come segue:

Coinvolgimento cutaneo grave: Per i pazienti affetti da PsA con grave interessamento cutaneo, gli inibitori dell’interleuchina (IL)-17 o dell’IL-23 sono l’opzione terapeutica più appropriata. Questo può essere dedotto da studi testa a testa in cui i biologici che hanno come bersaglio l’IL-23 (o l’IL-12-/-23) o l’IL-17 hanno mostrato una migliore efficacia rispetto alle lesioni cutanee rispetto agli inibitori del TNF-α o agli inibitori della Janus chinasi (JAK), secondo il Prof. Gossec [1,5].

Artrite periferica: se l’artrite periferica è il problema principale, si raccomanda l’uso di un biologico dopo un DMARD convenzionale. Tra le “piccole molecole”, l’uso di MTX può essere preso in considerazione per i pazienti con artrite periferica lieve, mentre per quanto riguarda JAK-i, si deve prestare attenzione all’avviso di sicurezza dell’EMA [1].

Coinvolgimento assiale: Nei pazienti con problemi assiali pronunciati, il docente raccomanda l’uso di un IL-17A-i prima di un tentativo di trattamento con FANS (agenti antinfiammatori non steroidei) [1]. Esistono prove sul secukinumab derivanti dallo studio MAXIMISE (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab) [6]. Il secukinumab si è dimostrato chiaramente superiore al placebo in termini di risposta ASAS20 (Ankylosing Spondylitis Response Criteria). Al contrario, non ci sono prove positive di efficacia per l’IL-23 nel coinvolgimento assiale. Le opzioni terapeutiche secondarie dopo l’IL-17-i sono il TNF-α-i, l’IL-17A/F-i e il JAK-i.

Entesite: anche nell’entesite è consigliabile un primo tentativo di trattamento con FANS, ha detto il relatore [1]. Successivamente, è utile l’uso di un biologico (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i) o del metotrexato (MTX). Il fatto che gli MTX siano formulati come opzione terapeutica di pari livello rispetto ai biologici è stata una delle innovazioni delle raccomandazioni GRAPPA pubblicate nel 2021, che sono ancora attuali. La JAK-i è menzionata come opzione di trattamento secondaria.

Uveite o IBD: è importante anche considerare se i pazienti hanno un’uveite o una malattia infiammatoria intestinale (IBD) [1]. Nell’uveite, l’uso di un TNF-α-i agisce come opzione terapeutica preferita, mentre nelle IBD, l’inibitore dell’IL-12/23 ustekinumab, così come gli inibitori dell’IL-23 risankizumab e guselkumab sono particolarmente adatti. Tra i JAK-i, upadacitinib può essere preso in considerazione per le IBD e tofacitinib può essere considerato anche per la malattia di Crohn. Infine, ma non meno importante, bisogna tenere conto delle preferenze del paziente in merito alla forma di somministrazione (iniezioni a intervalli di diverse settimane rispetto a compresse da assumere quotidianamente).

Per quanto riguarda i FANS come opzione terapeutica, il relatore sottolinea che questi dovrebbero essere presi in considerazione solo per il coinvolgimento dell’articolazione assiale e l’entesite, ma non per l’artrite periferica o la psoriasi cutanea.

Terapie mirate – fare scelte adeguate all’individuo

Un vantaggio dei moderni agenti mirati (bDMARDs e tsDMARDs) è che possono alleviare i sintomi sia cutanei che articolari. Oltre a diverse classi di sostanze biologiche (TNF-α-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12/23-i), per l’indicazione PsA sono disponibili anche tre rappresentanti delle “piccole molecole”, con i due inibitori JAK tofacitinib e upadacitinib e l’inibitore PDE4 apremilast [1,4] (Tab. 1) . E la gamma di opzioni terapeutiche è in continua espansione. Negli studi clinici che indagano l’efficacia e la sicurezza dei principi attivi, i criteri dell’American College of Rheumatology (ACR) sono utilizzati come endpoint nella PsA. ACR20 indica la percentuale di pazienti con un miglioramento del 20%, in termini di numero di articolazioni con gonfiore e dolore da pressione e cinque punteggi aggiuntivi (ad esempio, dolore VAS, PGA, HAQ e parametri infiammatori come VES o CRP).

Se si confrontano i biologici disponibili per la PsA (Tab. 1) In base ai risultati degli studi clinici randomizzati e controllati rilevanti per l’approvazione, i tassi di risposta ACR20 sono compresi tra il 42 e il 64%, quindi, sebbene vi siano alcune differenze tra i diversi bDMARD, queste non sono molto grandi, considerando che anche i rispettivi tassi di risposta al placebo non erano identici, ha riassunto il relatore.

Nel contesto delle “piccole molecole”, apremilast, con una risposta ACR20 di circa il 40%, è solo leggermente inferiore ai tassi di risposta ottenuti con i biologici. Tofacitinib ha ottenuto una risposta ACR20 del 50% in OPAL Broaden and Beyond. Il JAK-i upadacitinib ha ottenuto una risposta ACR20 di circa il 70%. Il 56% in SELECT-PsA-1 e -2 ha ottenuto risultati molto buoni in termini di efficacia. “Naturalmente, i rischi di effetti collaterali dei farmaci e il profilo di sicurezza in generale devono sempre essere presi in considerazione”, afferma il Prof. Gossec [1]. Sebbene le preoccupazioni sulla sicurezza di JAK-i pubblicate dall’EMA si riferiscano a dati su pazienti con artrite reumatoide. Ma si è deciso di estendere questo ad altre indicazioni di JAK-i, compresa la PsA [9].

Non trascuri le comorbidità cardiometaboliche.

Le comorbidità sono molto comuni nella PsA. Oltre all’obesità, ipertensione, diabete e iperlipidemia sono comuni in questa popolazione di pazienti. Di conseguenza, il rischio cardiovascolare aumenta. Il fatto che i pazienti affetti da PsA abbiano un rischio di mortalità superiore del 10% rispetto alle persone di pari età e sesso della popolazione generale è in gran parte dovuto a questo, ha detto il relatore. Per quanto riguarda la questione di quali classi di sostanze siano più o meno adatte per quali comorbilità, una panoramica utile si trova nelle attuali raccomandazioni GRAPPA (Tabella 2) [1]. In generale, si dovrebbe scegliere un’opzione terapeutica che abbia il miglior profilo beneficio-rischio possibile per un determinato paziente.

Congresso: Riunione annuale EULAR

Letteratura:

«How to treat Psoriatic Arthritis», Prof. Laure Gossec, EULAR Annual Meeting, 31.05.–03.06.2023.
Coates LC, et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465–479.
Ogdie A, et al.: Prevalence and treatment patterns of psoriatic arthritis in the UK. Rheumatology 2013; 52: 568–575.
Swissmedic, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/services/arzneimittelinformationen.html,(ultimo accesso 03.07.2023)
Sbidian E, et al.: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2022; 5(5): CD011535.
Baraliakos X, et al.: Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Ann Rheum Dis 2021; 80(5): 582–590.
Yang K, Oak ASW, Elewski BE: Use of IL-23 Inhibitors for the Treatment of Plaque Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Comprehensive Review. Am J Clin Dermatol 2021; 22(2): 173–192.
Akeda T, Yamanaka K: Treatment in Patients with Psoriatic Disease and Rheumatoid Arthritis: Seven Case Reports. Clinics and Practice 2023; 13(1): 177-189, www.mdpi.com/2039-7283/13/1/16,(ultimo accesso 04.07.2023).
European Medicines Agency (EMA), www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/janus-kinase-inhibitors-jaki, (letzter Abruf 05.07.2023)