A hipertensão pulmonar (HP) e as doenças a ela associadas continuam a estar associadas a um mau prognóstico e a uma esperança de vida reduzida.
O Departamento de Pneumologia do Hospital Universitário de Zurique (USZ) efectua investigação sobre várias formas e aspectos da PH. Os resultados destas investigações foram apresentados no Congresso ERS 2023.
A hipertensão pulmonar é uma condição clínica complexa. A causa mais comum é a doença do coração esquerdo. No entanto, pouco se sabe sobre a epidemiologia e o prognóstico da HP combinada pós e pré-capilar (HPPC). A Dr.ª Anna Titz e os seus colegas foram ao fundo da questão [1].
O Swiss PH Registry é uma colaboração de 13 hospitais suíços que foi criada em 1998 e tem vindo a registar doentes com hipertensão pulmonar recentemente diagnosticada desde 2000. Os investigadores centraram a sua análise em doentes com hipertensão combinada pós e pré-capilar, um subgrupo do grupo 2 de PH definido por uma pressão de oclusão >15 unidades Wood e uma pressão de resistência >2 unidades Wood. O objetivo do seu estudo era avaliar as características de base da coorte e o resultado a longo prazo, determinar uma possível associação entre as variáveis de base e a mortalidade por todas as causas e analisar se a estratificação da avaliação de risco definida e validada para a HAP poderia ser aplicável.
Realizaram uma análise retrospetiva da sobrevivência do registo suíço de HP, que incluía doentes com HPCC registados entre 01/2001 e 06/2019. As características basais dos doentes (idade, sexo, pressão média da artéria pulmonar (PMAP), pressão de cunha da artéria pulmonar (PAWP), resistência vascular pulmonar (RVP) e factores de risco, incluindo WHO-FC, distância de caminhada de 6 minutos (6MWD) e NT-proBNP, tratamento, dias de seguimento e eventos (morte ou perda de seguimento) na última visita foram analisados utilizando Kaplan Meier e regressão de Cox.
A mPAP >46 mmHg foi associada a uma maior mortalidade
Foram incluídos 231 doentes (59,3% mulheres, idade 65±12 anos, mPAP 48±11 mmHg, PAWP 21±5 mmHg, PVR 7,2±4,8 WU). “Surpreendentemente, os nossos dados mostram que 47% da nossa coorte recebeu medicação direccionada para a HP. É bem sabido que existem poucas e contraditórias provas de medicação direccionada para os doentes com PH do grupo 2”, recordou o Dr. Titz. “Os nossos dados demonstram que não existe uma correlação significativa entre a medicação específica para a HP e a sobrevivência”.
Além disso, a análise de Kaplan-Meier mostrou que as mulheres tinham uma sobrevivência significativamente mais longa do que a média. Um valor de mPAP superior a 46 mmHg foi associado a uma maior taxa de mortalidade. A ferramenta de avaliação de risco de quatro níveis foi capaz de estratificar a sobrevivência, mostrando que os doentes de alto risco tinham uma mortalidade mais elevada do que os doentes de risco baixo e intermédio. Por outro lado, não foi possível determinar uma influência significativa da idade ou da PVR na sobrevivência.
A estratificação do risco com base em factores de risco determinados de forma não invasiva, como a CF-OMS, a DTC6 e o NTproBNP, tal como proposto para a hipertensão arterial pulmonar, poderá ser útil no tratamento destes doentes no futuro, concluiu o Dr. Titz.
Boa sobrevivência a longo prazo em CTEPH com PEA e BPA
Para os doentes com hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), podem ser consideradas várias abordagens de tratamento, que consistem em endarterectomia pulmonar (AEP), angioplastia pulmonar com balão (ABP) e terapia medicamentosa. Paula Appenzeller, USZ e Royal Papworth Hospital, Cambridge, e colegas avaliaram os resultados a longo prazo de uma coorte nacional do Reino Unido entre 2015 e 2022, quando as três opções de tratamento estavam disponíveis [2].
“A HPTEC é uma forma de hipertensão pulmonar pré-capilar que ocorre como uma complicação aguda da embolia pulmonar aguda. No passado, o único tratamento disponível era a endarterectomia pulmonar cirúrgica (AEP), que apenas tem como alvo os focos proximais de doença. No entanto, há cada vez mais doentes com doença distal, pelo que a angioplastia pulmonar com balão (ABP) e a terapêutica medicamentosa foram introduzidas mais recentemente”, explica o pneumologista. Por conseguinte, muitos doentes apresentam uma sobreposição de doença proximal e distal, o que torna necessária uma abordagem de tratamento multimodal. A análise dos investigadores foi efectuada no Royal Papworth Hospital NHS Foundation Trust em Cambridge, Reino Unido. Foram incluídos mais de 1350 doentes, sendo que o grupo da AEP representou o maior grupo (n=1102). Os grupos AEP e ABP (n=121) eram coortes nacionais, uma vez que a cirurgia e as intervenções no Reino Unido são realizadas apenas em Cambridge, enquanto o grupo não intervencionado (n=143) era constituído por apenas um centro e era altamente heterogéneo. Incluía tanto as condições cirurgicamente inoperáveis como os doentes tecnicamente operáveis mas com outros obstáculos à cirurgia, como as co-morbilidades. Quando os doentes no Reino Unido eram diagnosticados com HPTEC, os seus casos eram discutidos numa reunião nacional da equipa multidisciplinar de HPTEC, de acordo com a distribuição anatómica dos coágulos crónicos e os riscos e benefícios individuais.
A idade no início do tratamento era muito diferente nos três grupos: os participantes no grupo AEP tinham em média 60 anos, 67 anos na coorte ABP e 74 anos no grupo não intervencionado. Além disso, os cientistas descobriram que tanto a PEA como o BPA mostraram uma redução na pressão arterial pulmonar média e na resistência vascular pulmonar no seguimento. No entanto, embora a AEP pareça causar uma maior redução da hemodinâmica, os resultados funcionais em termos de sintomas e do teste de caminhada de 6 minutos foram idênticos aos do grupo ABP.
A taxa de sobrevivência a 3 anos foi de 91% para a coorte AEP, 96% para o grupo ABP e 64% para o grupo não intervencionado. Assim, a ABP e a AEP não apresentam diferenças significativas na taxa de sobrevivência após três anos (Fig. 1). “Se olharmos para a curva, podemos ver uma queda inicial imediatamente após o início da intervenção no grupo PEA, que se deve principalmente a mortes precoces após a operação”, explicou Appenzeller. Não houve diferença na taxa de sobrevivência dos pacientes que morreram antes do primeiro exame de acompanhamento (95% vs. 96%).
Appenzeller conclui que podem ser observadas excelentes taxas de sobrevivência a longo prazo em doentes com CTEPH que tenham sido tratados com uma intervenção. Dos doentes encaminhados para o MTD nacional de CTEPH, a maioria tinha doença proximal, pelo que 82% receberam AEP como tratamento. A fim de oferecer um tratamento multimodal e otimizar o resultado para cada doente, é necessária uma MDT experiente para a seleção da terapêutica, uma vez que os tratamentos podem ser utilizados em simultâneo, mas não são permutáveis, pois visam diferentes distribuições da doença.
Os doentes com DVP estável toleram grandes altitudes
As viagens a zonas turísticas de grande altitude estão a tornar-se cada vez mais populares, mesmo entre grupos potencialmente vulneráveis, como as pessoas com hipertensão pulmonar pré-capilar devido a doença vascular pulmonar (DVP). Existem poucas evidências sobre o aconselhamento de doentes com DVP para as suas próximas viagens a grande altitude.
Simon Raphael Schneider e colegas investigaram os efeitos adversos para a saúde relacionados com a altitude (ARAHE) durante uma estadia nocturna a 2500 m de altitude e se o oxigénio adicional reverte os efeitos da altitude. Os participantes foram examinados primeiro a uma altitude baixa em Zurique (470 m) e depois a uma altitude de 2500 m no Säntis ou vice-versa.
No seu estudo cruzado e aleatório, os investigadores acabaram por incluir 27 (44% mulheres) doentes estáveis com DVP (incluindo hipertensão arterial pulmonar ou hipertensão pulmonar tromboembólica crónica) e expuseram-nos a uma altitude de 2500 m durante cerca de 30 horas. A ARAHE que necessitou de terapia com O2 foi definida como hipoxemia grave (SpO2 <80% para >30 min). No segundo dia em altitude, a função cardíaca direita foi examinada através de ecocardiografia, doença aguda das montanhas (AMS) e gases sanguíneos arteriais, entre outros.
Os doentes que sofreram hipoxemia grave foram tratados com oxigénio suplementar e o parâmetro secundário foi se o oxigénio suplementar melhorou a oxigenação, bem como os valores hemodinâmicos do coração direito em repouso e a distância percorrida ao longo de 6 minutos. No total, os investigadores estudaram 65 doentes, incluindo 27 doentes estáveis com DVP, 12 dos quais eram do sexo feminino e a maioria da classe II da NYHA (New York Heart Association). Um total de dez doentes sofreu hipoxémia grave (SPO2 <80% >30 min): um após várias horas em altitude e a maioria no início da primeira noite a 2500 m. Sete doentes sofreram de doença aguda da montanha (AMS). Felizmente, nenhum deles teve de ser evacuado ou quis descer antes do previsto. Isto permitiu-lhes continuar com o oxigénio adicional e realizar todos os testes com oxigénio.
A análise do gás no sangue arterial revelou que os doentes que receberam oxigénio adicional em altitude tinham um teor de oxigénio significativamente mais baixo, mas também uma PaO2 mais baixa e um teor de dióxido de carbono(CO2) significativamente mais elevado, mesmo a baixa altitude em Zurique. Por outro lado, os doentes que não receberam oxigénio em altitude tinham uma forte tendência para a alcalose respiratória a 2500 metros. “Podemos, portanto, concluir que os doentes que receberam oxigénio também beneficiaram dele”.
No que diz respeito aos valores hemodinâmicos, que também foram medidos no segundo dia, durante a fase de repouso em altitude, não se verificou qualquer alteração significativa da frequência cardíaca e do gradiente de pressão tricúspide nos doentes que receberam oxigénio suplementar. Nos doentes que não receberam oxigénio suplementar, a frequência cardíaca alterou-se, mas o gradiente de pressão tricúspide também aumentou.
“Em resumo, podemos dizer que os doentes estáveis com DVP, expostos até dois dias a 2500 m de altitude durante 30 horas, toleram subjetivamente muito bem esta altitude”, afirma o pneumologista. No entanto, mais de um terço (37%) dos doentes sofreu hipoxemia grave, que pôde ser corrigida com oxigénio adicional. Foram observadas diferenças fisiológicas significativas entre 470 m e 2500 m nos doentes não hipoxémicos, mas já não nos doentes que receberam O2.
Congresso: ERS 2023
Fonte: Congresso Internacional da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) 2023, Milão; Sessão “Novidades na gestão da hipertensão pulmonar”; 10/09/2023.
- Titz A: Resultados a longo prazo de doentes com hipertensão pulmonar pós e pré-capilar combinada (Apresentação ID 747).
- Appenzeller P: Long term outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the multimodality treatment era: a UK national cohort analysis (Presentation ID 741).
- Schneider SR: Efeito adverso relacionado com a altitude e benefício terapêutico do oxigénio suplementar em doentes com doença vascular pulmonar durante uma estadia nocturna a 2500 m (Apresentação ID 748).
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 22–24
