La hipertensión pulmonar (HP) y sus enfermedades asociadas siguen estando asociadas a un mal pronóstico y a una esperanza de vida reducida.
El Departamento de Neumología del Hospital Universitario de Zúrich (USZ) lleva a cabo investigaciones sobre diversas formas y aspectos de la HP. Los resultados de estas investigaciones se presentaron en el Congreso ERS 2023.
La hipertensión pulmonar es una afección clínica compleja. La causa más común es la cardiopatía izquierda. Sin embargo, se sabe poco sobre la epidemiología y el pronóstico de la HP poscapilar y precapilar combinada (HPpc). La Dra. Anna Titz y sus colegas han llegado al fondo de la cuestión [1].
El Registro Suizo de Hipertensión Pulmonar es una colaboración de 13 hospitales suizos que se creó en 1998 y lleva registrando a los pacientes con hipertensión pulmonar recién diagnosticada desde el año 2000. Los investigadores centraron su análisis en los pacientes con hipertensión post y precapilar combinada, un subgrupo de la HP del grupo 2 definido por una presión de oclusión de >15 unidades Wood y una presión de resistencia de >2 unidades Wood. El objetivo de su estudio era evaluar las características basales de la cohorte y el resultado a largo plazo, determinar una posible asociación entre las variables basales y la mortalidad por cualquier causa, y analizar si la estratificación de la evaluación del riesgo definida y validada para la HAP podía ser aplicable.
Llevaron a cabo un análisis retrospectivo de supervivencia del registro suizo de HP, que incluía a pacientes con CpcPH registrados entre el 01/2001 y el 06/2019. Se analizaron las características basales de los pacientes (edad, sexo, presión arterial pulmonar media (PAPm), presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP), resistencia vascular pulmonar (RVP) y factores de riesgo como el CV-OMS, la distancia de 6 minutos caminando (6MWD) y el NT-proBNP, el tratamiento, los días de seguimiento y los acontecimientos (muerte o pérdida de seguimiento) en la última visita mediante Kaplan Meier y regresión de Cox.
La PAPm >46 mmHg se asoció a una mayor mortalidad
Se incluyeron 231 pacientes (59,3% mujeres, edad 65±12 años, mPAP 48±11 mmHg, PAWP 21±5 mmHg, PVR 7,2±4,8 WU). “Sorprendentemente, nuestros datos muestran que el 47% de nuestra cohorte recibió medicación dirigida a la HP. Es bien sabido que existen pocas pruebas y contradictorias sobre la medicación dirigida en los pacientes con HP del grupo 2”, recordó el Dr. Titz. “Nuestros datos muestran que no existe una correlación significativa entre la medicación dirigida a la PH y la supervivencia”.
Además, un análisis de Kaplan-Meier mostró que las mujeres tenían una supervivencia significativamente mayor que la media. Un valor de mPAP superior a 46 mmHg se asoció a una mayor tasa de mortalidad. La herramienta de evaluación del riesgo en cuatro niveles fue capaz de estratificar la supervivencia al mostrar que los pacientes de alto riesgo tenían una mortalidad mayor que los de riesgo bajo e intermedio. Por otro lado, no se pudo determinar una influencia significativa de la edad o la RVP en la supervivencia.
La estratificación del riesgo basada en factores de riesgo determinados de forma no invasiva, como el WHO-FC, la 6MWD y el NTproBNP, tal como se propone para la hipertensión arterial pulmonar, podría ser útil en el tratamiento de estos pacientes en el futuro, concluyó el Dr. Titz.
Buena supervivencia a largo plazo en la HPTEC con PEA y BPA
Para los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), pueden considerarse varios enfoques de tratamiento, que consisten en la endarterectomía pulmonar (PEA), la angioplastia pulmonar con balón (BPA) y el tratamiento farmacológico. Paula Appenzeller, del USZ y del Hospital Royal Papworth de Cambridge, y sus colegas evaluaron los resultados a largo plazo de una cohorte nacional del Reino Unido entre 2015 y 2022, cuando las tres opciones de tratamiento estaban disponibles [2].
“La HPTEC es una forma de hipertensión pulmonar precapilar que se produce como complicación aguda de una embolia pulmonar aguda. En el pasado, el único tratamiento disponible era la endarterectomía pulmonar quirúrgica (EAP), que sólo actúa sobre los focos proximales de la enfermedad. Sin embargo, cada vez hay más pacientes con enfermedad distal, por lo que la angioplastia pulmonar con balón (APB) y la terapia farmacológica se han introducido más recientemente”, explicó el neumólogo. Por lo tanto, muchos pacientes presentan una enfermedad proximal y distal superpuesta, lo que hace necesario un enfoque de tratamiento multimodal. El análisis de los investigadores se llevó a cabo en el Royal Papworth Hospital NHS Foundation Trust de Cambridge, Reino Unido. Se incluyeron más de 1350 pacientes, y el grupo de PEA representó el grupo más numeroso (n=1102). Los grupos PEA y BPA (n=121) eran cohortes nacionales, ya que la cirugía y las intervenciones en el Reino Unido sólo se realizan en Cambridge, mientras que el grupo no intervencionista (n=143) estaba formado por un solo centro y era muy heterogéneo. Incluía tanto afecciones inoperables quirúrgicamente como pacientes técnicamente operables pero con otros obstáculos para la cirugía, como comorbilidades. Una vez que los pacientes del Reino Unido eran diagnosticados de HPTEC, sus casos se debatían en una reunión nacional del equipo multidisciplinar (EMD) de HPTEC según la distribución anatómica de los coágulos crónicos y los riesgos y beneficios individuales.
La edad al inicio del tratamiento era muy diferente en los tres grupos: los participantes del grupo PEA tenían 60 años de media, 67 años en la cohorte BPA y 74 años en el grupo no intervencionista. Además, los científicos descubrieron que tanto la PEA como el BPA mostraban una reducción de la presión arterial pulmonar media y de la resistencia vascular pulmonar durante el seguimiento. Sin embargo, aunque la PEA parece provocar una mayor reducción de la hemodinámica, los resultados funcionales en términos de síntomas y de la prueba de marcha de 6 minutos fueron idénticos a los del grupo BPA.
La tasa de supervivencia a los 3 años fue del 91% para la cohorte PEA, del 96% para el grupo BPA y del 64% para el grupo no intervencionista. Así pues, la BPA y la PEA no muestran diferencias significativas en la tasa de supervivencia al cabo de tres años (Fig. 1). “Si observamos la curva, podemos ver un descenso inicial inmediatamente después del inicio de la intervención en el grupo PEA, que se debe principalmente a muertes tempranas tras la operación”, explicó Appenzeller. No hubo diferencias en la tasa de supervivencia de los pacientes que fallecieron antes del primer examen de seguimiento (95% frente a 96%).
Appenzeller concluye que pueden observarse excelentes tasas de supervivencia a largo plazo en los pacientes con HPTEC que han sido tratados con una intervención. De los pacientes remitidos al MTD nacional de HPTEC, la mayoría tenía enfermedad proximal, por lo que el 82% recibió PEA como tratamiento. Con el fin de ofrecer un tratamiento multimodal y optimizar el resultado para el paciente individual, se requiere un MDT experimentado para la selección de la terapia, ya que los tratamientos pueden utilizarse conjuntamente pero no son intercambiables porque se dirigen a diferentes distribuciones de la enfermedad.
Los pacientes con EVP estable toleran las grandes altitudes
Viajar a zonas turísticas de gran altitud es cada vez más popular, incluso entre grupos potencialmente vulnerables como las personas con hipertensión pulmonar precapilar debida a enfermedad vascular pulmonar (EVP). Existen pocas pruebas para aconsejar a los pacientes con EVP para sus próximos viajes a gran altitud.
Simon Raphael Schneider y sus colegas investigaron los efectos adversos para la salud relacionados con la altitud (ARAHE) durante una noche a 2500 m de altitud y si el oxígeno adicional revierte los efectos de la altitud. Los participantes fueron examinados primero a baja altitud en Zúrich (470 m) y después a una altitud de 2500 m en el Säntis o viceversa.
En su estudio cruzado aleatorizado, los investigadores incluyeron finalmente a 27 (44% mujeres) pacientes estables con EVP (incluida la hipertensión arterial pulmonar o la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica) y los expusieron a una altitud de 2500 m durante unas 30 horas. La ARAHE que requirió terapia con O2 se definió como hipoxemia grave (SpO2 <80% durante >30 min). El segundo día en altitud, se examinó la función cardiaca derecha mediante ecocardiografía, mal agudo de montaña (MAM) y gasometría arterial, entre otros.
Aquellos pacientes que experimentaron una hipoxemia grave fueron tratados con oxígeno suplementario y el criterio de valoración secundario fue si el oxígeno suplementario mejoraba la oxigenación así como los valores hemodinámicos del corazón derecho en reposo y la distancia recorrida en 6 minutos. En total, los investigadores estudiaron a 65 pacientes, entre ellos 27 pacientes estables con EVP, 12 de los cuales eran mujeres y la mayoría de clase II de la NYHA (Asociación Cardiaca de Nueva York). Un total de diez pacientes sufrieron hipoxemia grave (SPO2 <80% >30 min): uno tras varias horas en altitud y la mayoría al principio de la primera noche a 2500 m. Siete pacientes sufrieron mal agudo de montaña (MAM). Afortunadamente, ninguno de ellos tuvo que ser evacuado o quiso descender antes de lo previsto. Esto les permitió continuar con el oxígeno adicional y realizar todas las pruebas con oxígeno.
El análisis de gases en sangre arterial reveló que los pacientes que recibieron oxígeno adicional en altitud tenían un contenido de oxígeno significativamente menor, pero también una PaO2 más baja y un contenido de dióxido de carbono(CO2) significativamente mayor incluso a baja altitud en Zúrich. Por otro lado, los pacientes que no recibieron oxígeno en altitud tenían una fuerte tendencia a la alcalosis respiratoria a 2500 metros. “Por lo tanto, podemos concluir que los pacientes que recibieron oxígeno también se beneficiaron de él”.
En cuanto a los valores hemodinámicos, que también se midieron el segundo día durante la fase de reposo en altitud, no hubo cambios significativos en la frecuencia cardiaca ni en el gradiente de presión tricuspídea en los pacientes que recibieron oxígeno suplementario. En los pacientes que no recibieron oxígeno suplementario, la frecuencia cardiaca cambió, pero el gradiente de presión tricuspídea también aumentó.
“En resumen, podemos decir por tanto que los pacientes estables con EVP que han estado expuestos hasta dos días a 2500 m durante un máximo de 30 horas toleran subjetivamente bastante bien esta altitud”, afirma el neumólogo. Sin embargo, más de un tercio (37%) de los pacientes experimentaron hipoxemia grave, que pudo corregirse con oxígeno adicional. Se observaron diferencias fisiológicas significativas entre 470 m y 2500 m en los pacientes no hipoxémicos, pero ya no en los pacientes que recibieron O2.
Congreso: ERS 2023
Fuente: Congreso Internacional 2023 de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), Milán; Sesión “Novedades en el tratamiento de la hipertensión pulmonar”; 10/09/2023.
- Titz A: Resultados a largo plazo de los pacientes con hipertensión pulmonar combinada post y precapilar (ID de presentación 747).
- Appenzeller P: Resultados a largo plazo en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en la era del tratamiento multimodal: un análisis de cohortes nacional del Reino Unido (ID de presentación 741).
- Schneider SR: Efecto adverso relacionado con la altitud y beneficio terapéutico del oxígeno suplementario en pacientes con enfermedad vascular pulmonar durante una noche a 2500 m (Presentación ID 748).
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 22–24
