Existen pruebas de que la carga de dosis altas de estatinas antes de la revascularización coronaria percutánea mejora los resultados en pacientes que reciben estatinas a largo plazo. El objetivo de un estudio reciente era, por tanto, analizar los efectos de este tratamiento adicional con estatinas antes de la revascularización quirúrgica.
La cirugía de revascularización coronaria (CABG) para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (EAC) sigue siendo una de las operaciones más realizadas en los países occidentales [2]. Los grandes estudios sobre CABG muestran una tasa de mortalidad precoz de alrededor del 2%, e incluso más pacientes sufren complicaciones graves como infarto de miocardio o ictus, que se asocian a una mayor mortalidad [3–6]. El estrés oxidativo debido a la lesión por isquemia-reperfusión y la inflamación contribuyen a la mortalidad y morbilidad quirúrgicas [7]. Se cree que las estatinas tienen un efecto cardioprotector independiente de los lípidos [8,9], que puede reducir algunos de los efectos adversos asociados al CABG [10–12]. La relevancia clínica de la acción pleiotrópica de las estatinas ha sido cuestionada recientemente por el estudio STICS, que no logró demostrar un efecto clínico de la terapia perioperatoria de carga de estatinas en pacientes sometidos a cirugía cardiaca [13]. Basándose en estas pruebas, las directrices actuales no recomiendan la toma de estatinas antes de la cirugía cardiaca en pacientes que no tomen estatinas [14].
Hoy en día, sin embargo, más del 80% de los pacientes con cardiopatía coronaria remitidos para CABG ya toman estatinas antes de la cirugía, y el efecto de añadir una dosis de estatinas en estos pacientes antes de la cirugía es incierto [15]. Pruebas prometedoras de estudios experimentales [16,17] y el estudio ARMYDA-RECAPTURE [18,19] sugieren que los efectos cardioprotectores mediados por estatinas ejercidos a través de la vía PI3K/Akt disminuyen con el tiempo pero pueden reactivarse mediante una terapia de carga de estatinas a dosis altas administrada justo antes de una secuencia de isquemia-reperfusión miocárdica planificada y reversible, como ocurre a menudo en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) o a un CABG. Para investigar la eficacia de la terapia adicional de carga de estatinas en los resultados clínicos de los pacientes sometidos a CABG, se diseñó el ensayoStaRT-CABG (Terapia de Recaptura de Estatinas antes del Bypass Arterial Coronario)[1].
Terapia de carga con estatinas o placebo
Los pacientes elegibles debían tener al menos 18 años, requerir una CABG aislada con o sin circulación extracorpórea por un trastorno cardiovascular y estar tomando ya una estatina durante al menos 30 días antes de la intervención con una de las cuatro estatinas más prescritas en Alemania (simvastatina, atorvastatina, pravastatina y fluvastatina). Los principales criterios de exclusión fueron la cirugía cardiovascular concomitante a la CABG, el síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST o el SCA sin elevación del segmento ST con shock cardiogénico, la enfermedad que requiriera una CABG inmediata en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario, los antecedentes de fibrilación auricular o la enfermedad renal (creatinina sérica >2 mg/dl o diálisis) o hepática.
Los pacientes ingresados en el hospital para CABG fueron asignados aleatoriamente a recibir una estatina o un placebo en dos dosis separadas antes de la cirugía [20]. La aleatorización se realizó mediante un sistema basado en la web con bloques permutados de diferentes longitudes, estratificados por estatina y centro de estudio. Los pacientes de ambos grupos de tratamiento recibieron su estatina habitual hasta el día anterior a la cirugía. En el grupo de las estatinas, los pacientes recibieron una dosis adicional de estatinas 12 horas antes del CABG, hasta alcanzar la dosis diaria máxima de la estatina prescrita. El tratamiento de carga con estatinas se basó en la dosis diaria oral máxima recomendada: 80 mg/día para la simvastatina, la atorvastatina o la fluvastatina y 40 mg/día para la pravastatina. Dos horas antes de la intervención, los pacientes volvieron a recibir la dosis máxima de estatinas. En el grupo placebo, se administraron comprimidos de placebo 12 y dos horas antes de la cirugía y se emparejaron independientemente de la estatina utilizada.
Mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y evento cerebrovascular
El criterio de valoración primario fue un acontecimiento cardiaco y cerebrovascular adverso grave (MACCE) en los 30 días siguientes a la intervención, definido como una combinación de mortalidad por cualquier causa, IM, ictus o accidente isquémico transitorio (AIT). El IM se definió según la tercera definición universal [21]. El IM de tipo 5 según CABG se definió como un pico de troponina T >10 veces el límite superior de la normalidad (ULN) con al menos uno de los siguientes criterios: (i) Nuevas ondas Q patológicas; (ii) Nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de His; (iii) Nueva oclusión del injerto o de la arteria coronaria nativa documentada angiográficamente; (iv) pruebas de imagen de nuevas anomalías regionales del movimiento de la pared. El IM tardío se diagnosticó cuando se produjo un nuevo aumento de la troponina T desde un nadir previo hasta por encima del ULN con al menos uno de los siguientes criterios: (i) ondas Q patológicas (IM de onda Q) o (ii) Elevación del segmento ST.
Los criterios de valoración secundarios incluían la aparición de acontecimientos cardiacos adversos graves (MACE), definidos como muerte por causas cardiacas e IM, infarto de miocardio, revascularización repetida en los 30 días siguientes a la cirugía, fibrilación auricular, duración de la estancia en el hospital y en la UCI y mortalidad por cualquier causa en los 12 meses siguientes a la CABG.
Pacientes con tratamiento a largo plazo con estatinas (≥30 días)
Un total de 2635 pacientes fueron incluidos en el estudio; 1320 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de estatinas y 1315 pacientes al grupo de placebo. Tras la aleatorización y de acuerdo con el protocolo, 117 pacientes del grupo de las estatinas y 112 del grupo placebo fueron excluidos del ensayo modificado por intención de tratar. El resultado fue un número total de 2406 pacientes y 1203 pacientes por grupo. Los datos demográficos basales estaban equilibrados entre los grupos, excepto la edad y la presencia de enfermedad del tronco principal izquierdo, que eran mayores en el grupo placebo. La edad media de los pacientes era de 66 ± 9 años, 358 (14,9%) eran mujeres, 836 (34,7%) tenían diabetes, 1892 pacientes (78,6%) tenían enfermedad de tres vasos y la mayoría de los pacientes (n=2162; 89,9%) tenían programada una CABG electiva. El EuroSCORE logístico medio fue de 2,1 (IQR 1,3-3,4). El tipo y la dosis de estatinas se distribuyeron uniformemente entre los grupos, y la mayoría de los pacientes tomaron simvastatina (n=1562; 64,9%), seguida de atorvastatina (n=746; 31,0%). El cumplimiento del tratamiento (es decir, tomar las dos dosis prescritas en el protocolo) se logró en 2292 de 2406 (95,3%) pacientes.
Punto final primario y componentes MACCE
El resultado primario (MACCE) se produjo a los 30 días en 167 (13,9%) de 1203 pacientes del grupo de estatinas en comparación con 179 (14,9%) de 1203 pacientes del grupo placebo (OR 0,93; IC 95% 0,74-1,18; p=0,562). A los 30 días, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la incidencia de cada componente del MACCE: Muerte en 29 pacientes (1,2%), IM en 301 (12,5%) y un acontecimiento cerebrovascular (ictus o AIT) en 39 pacientes (1,6%). El ictus como parte del criterio de valoración compuesto de acontecimientos cerebrovasculares se produjo con mayor frecuencia en el grupo de estatinas que en el de placebo (OR 2,24; IC 95%: 1,02-4,91; p=0,045). El tratamiento de carga con estatinas no tuvo un impacto significativo en la incidencia del criterio de valoración primario en ninguno de los subgrupos predefinidos (Fig. 1) [1]. El análisis por protocolo y un análisis exploratorio por intención de tratar, tratando los datos que faltaban para el criterio de valoración primario como un acontecimiento, arrojaron resultados similares, salvo una diferencia estadísticamente no significativa entre los grupos para el ictus.
Resultados secundarios
Se produjeron MACE a los 30 días en 146 (12,1%) de 1203 pacientes del grupo de estatinas en comparación con 163 (13,5%) de 1203 pacientes del grupo placebo (OR 0,88; IC 95% 0,69-1,12; p=0,300). Además, el tratamiento con estatinas no tuvo un efecto significativo sobre la tasa de revascularización repetida a los 30 días, la fibrilación auricular postoperatoria o la duración de la estancia en el hospital y en cuidados intensivos. Para la lesión miocárdica perioperatoria, se dispuso del 93,7% (9013 de 9624) de todas las mediciones de troponina T programadas. El tratamiento con estatinas no tuvo una influencia relevante en la curva de liberación de troponina T (Fig. 2) [1]. El seguimiento a los 12 meses fue completo en un 99,4% (2391 de 2406 pacientes). No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas a los 12 meses (cociente de riesgos 1,05; IC 95%: 0,66-1,67; p=0,825), que se produjo en 37 (3,1%) de 1198 pacientes asignados a la terapia de carga de estatinas en comparación con 35 (2,9%) de 1193 en el grupo placebo.
Resultados de seguridad
Los resultados de seguridad se vigilaron estrechamente y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento. No se observaron efectos musculares adversos en el grupo de las estatinas. No hubo diferencias en otros resultados de los pacientes hospitalizados tras la CABG. Se observó una curva de liberación de CK más elevada en el grupo de estatinas en comparación con el placebo (CK +4,6%, IC 95% -1,9%-11,6%; p=0,025). La incidencia de acontecimientos adversos fue comparable en ambos grupos de tratamiento.
Refuerzo” de estatinas antes de la cirugía de bypass sin efecto protector
A la luz de las pruebas disponibles del estudio STICS, que no mostró efectos clínicos positivos de la carga preoperatoria de estatinas en pacientes de CABG predominantemente sin estatinas, los resultados del estudio StaRT-CABG tampoco apoyan el uso rutinario de un tratamiento adicional con estatinas en pacientes que ya toman estatinas antes de un CABG electivo aislado [13].
Literatura:
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