Com a expansão contínua do panorama terapêutico, a gestão da terapia para as doenças reumáticas inflamatórias crónicas, como a artrite reumatoide (AR), a artrite psoriática (APS) e a espondilite anquilosante (EA), também está a mudar. As doenças estão frequentemente associadas a limitações físicas e psicológicas e a remissão é o principal objetivo do tratamento, a fim de melhorar a qualidade de vida do doente.1-5 As decisões terapêuticas individuais desempenham aqui um papel importante.6 No congresso anual da Sociedade Suíça de Reumatologia (SGR), os tratamentos para AR, PsA e EA foram discutidos num simpósio interativo.
As doenças reumáticas podem estar associadas a manifestações extra-articulares e a comorbilidades que aumentam o risco de mortalidade.1-3 Os doentes com AR apresentam um risco acrescido de eventos cardiovasculares, que são também mais frequentemente fatais em comparação com a população em geral.7 Até 30% do risco de doença cardiovascular em homens e mulheres está associado às características da doença da AR. Por conseguinte, alcançar a remissão não só melhora a qualidade de vida (QdV) dos doentes com AR, como também reduz o risco de eventos cardiovasculares, bem como de infecções graves e doenças malignas.8-12 Na APS, uma doença heterogénea caracterizada por manifestações músculo-esqueléticas nas articulações periféricas, na coluna vertebral e na pele, a QdV das pessoas afectadas é também gravemente limitada. Cerca de dois terços dos doentes têm mais do que um domínio ativo; estas manifestações múltiplas aumentam ainda mais o peso da doença.13, 14 As decisões individuais de tratamento são aqui de grande importância.6 A EA é também uma doença músculo-esquelética crónica, progressiva e heterogénea, caracterizada por lombalgia inflamatória e rigidez da coluna vertebral, que afecta principalmente o esqueleto axial e está associada a um grave fardo físico, psicológico e socioeconómico para as pessoas afectadas.15, 16 Em contraste com outras doenças reumáticas, existe apenas uma gama limitada de opções de tratamento para a EA, que mostram uma eficácia clínica limitada e incluem o fator de necrose tumoral (TNF), a interleucina (IL)-17 e os inibidores da Janus kinase (JAK).17
Perfil benefício-risco do upadacitinib na AR
Em doentes com AR que demonstraram uma resposta inadequada aos medicamentos antirreumáticos modificadores da doença sintéticos convencionais (csDMARDs), o inibidor da JAK (JAKi) upadacitinib (UPA, RINVOQ®) foi mais eficaz na obtenção de remissão do que a substância ativa adalimumab (ADA) em estudos pivotais.18 Em doentes mais refractários que já tinham respondido inadequadamente a um tratamento biológico (bDMARDs), a UPA também foi superior ao tratamento com abatacept.19 Uma análise benefício-risco baseada numa coorte hipotética de 100 doentes com AR refractária ao metotrexato (MTX) mostrou que o tratamento com UPA + MTX resultou em melhores taxas de remissão na pontuação DAS28-CRP* do que o tratamento com ADA + MTX. As taxas de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), doenças malignas e tromboembolismo venoso (VTE) foram comparáveis entre os tratamentos.20
Uma análise recentemente publicada de doentes com AR com idade ≥50 anos e com pelo menos um fator de risco cardiovascular examinou uma população semelhante à do Estudo de Vigilância ORAL.21 Esta análise mostrou que a incidência de MACE, tumores malignos (exceto cancro da pele não melanoma (CCNM)) e TEV era geralmente mais elevada em populações com risco cardiovascular aumentado. No entanto, a incidência destes eventos adversos também foi comparável entre as respectivas terapias com UPA, ADA e MTX(Fig. 1).22 Globalmente, a UPA mostrou um perfil de risco-benefício favorável nos estudos realizados.20, 22
Fig. 1: Análise risco-benefício dos JAKi na AR. A) Eficácia da UPA em ensaios clínicos de fase 3. B) Segurança da UPA em doentes com AR ≥50 anos e com ≥1 fator de risco cardiovascular.
ABA, abatacept; ADA, adalimumab; CV, cardiovascular; DAS28, pontuação da atividade da doença com base em 28 articulações; EAIR, taxa de incidência ajustada à exposição; EOW, semana sim, semana não; EXCL, excluído; IV, intravenoso; IR, resposta inadequada; MACE, acontecimentos cardiovasculares adversos importantes; MTX, metotrexato; NMSC, cancro da pele não melanocítico; PBO, placebo; QD, uma vez por dia; PY, anos de vida do doente; RA, artrite reumatoide; UPA, upadacitinib.
Adaptado de 18, 19, 23
O risankizumab melhora a QdV em diferentes grupos de doentes24
O risankizumab (RZB, SKYRIZI®) é um inibidor seletivo da subunidade p19 da interleucina-23, que demonstrou uma eficácia robusta e duradoura em todas as manifestações da PsA(Fig. 2).24, 25 O RZB obteve uma boa eficácia em doentes com envolvimento articular limitado e intenso.26 Além disso, o tratamento com RCB conduziu a uma melhoria significativa da QdV em vários grupos de doentes.24 Dada a heterogeneidade da APS, as decisões de tratamento devem ser individualizadas e deve ser tida em conta a eficácia dos medicamentos utilizados nas manifestações músculo-esqueléticas e extra-músculo-esqueléticas. A preferência do doente por uma dose oral em vez de injecções subcutâneas a intervalos mais longos também deve ser tida em conta na decisão de tratamento.6 Com o regime de doseamento de 12 semanas, o RZB pode proporcionar melhorias duradouras nas manifestações músculo-esqueléticas e no aspeto da pele dos doentes com APs e apresenta um perfil de segurança favorável.27
Desde setembro de 2023, o RZB está também aprovado para o tratamento de doentes adultos com doença de Crohn ativa moderada a grave que tenham respondido inadequadamente à terapêutica convencional ou a um medicamento biológico.28
Fig. 2: O RZB mostra eficácia em todas as manifestações da PsA.
aPacientescom ≥ 3% de BSA na linha de base; bPacientescom LEI > 0 na linha de base; cPacientescom LDI > 0 na linha de base; dPacientescom espondilite na linha de base.
ACR50, melhoria de 50% do American College of Rheumatology; BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BSA: área de superfície corporal; HAQ-DI, Health Assessment Questionnaire-Disability Index; LDI, Leeds Dactylitis Index; LEI, Leeds Enthesitis Index; MCID, diferença mínima clinicamente importante; MDA, atividade mínima da doença; PASI 90, Psoriasis Area Severity Index 90% de melhoria; PsA, artrite psoriática; PsA-mTSS, psoriatic arthritis modified total Sharp score; Q12W, a cada 12 semanas.
Adaptado de 24, 25
Upadacitinib na EA
Uma recente meta-análise em rede indica uma eficácia comparável de todos os tratamentos previamente aprovados para a EA(Fig. 3).17 Em contraste, a UPA demonstrou consistentemente taxas de resposta numericamente mais elevadas, tais como atingir o ASAS40*, e um menor número necessário para tratar (NNT) em doentes com EA sem tratamento biológico, bem como em doentes com EA que tinham respondido inadequadamente a biológicos ou inibidores do TNF.17 Com o seu novo mecanismo de ação, a UPA oferece uma resposta rápida, melhores taxas de remissão (ou baixa atividade da doença) e um perfil de segurança consistente com administração oral uma vez por dia no tratamento da EA.29
Conclusão
O panorama do tratamento das doenças reumáticas está a crescer e oferece cada vez mais potencial para decisões de tratamento individualizadas. Estes devem ter em conta a heterogeneidade das doenças, bem como os desejos dos doentes, a fim de alcançar a remissão e melhorar a QdV das pessoas afectadas de forma sustentável e a longo prazo.6
* DAS28-CRP, pontuação para a atividade da doença com base em 28 articulações; BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; ASAS40, Assessment of Spondyloarthritis International Society Improvement ≥40%
Texto: Dr. sc. nat. Katja Becker
Breve informação técnica RINVOQ® e SKYRIZI®.
Este artigo foi produzido com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.
CH-SKZ-230006_10/2023
Este artigo foi publicado em alemão.
Artigo em linha desde 21.11.2023
Literatura
1 Smolen JS et al. Tratar a espondiloartrite, incluindo a espondilite anquilosante e a artrite psoriática, para atingir o objetivo: recomendações de um grupo de trabalho internacional. Ann Rheum Dis, 2014. 73(1): p. 6-16.
2 Gibofsky A. Epidemiologia, fisiopatologia e diagnóstico da artrite reumatoide: uma sinopse. Am J Manag Care, 2014. 20(7 Suplemento): p. S128-35.
3 Gossec L et al. Recomendações da EULAR para a gestão da artrite psoriática com terapias farmacológicas: atualização de 2019. Ann Rheum Dis, 2020. 79(6): p. 700-712.
4 Smolen JS et al. Recomendações da EULAR para a gestão da artrite reumatoide com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença sintéticos e biológicos: atualização de 2019. Ann Rheum Dis, 2020. 79(6): p. 685-699.
5 Fraenkel L et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis (Directrizes do Colégio Americano de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide). Arthritis Care Res (Hoboken), 2021. 73(7): p. 924-939.
6 Coates LC et al. Grupo de Investigação e Avaliação da Psoríase e da Artrite Psoriática (GRAPPA): recomendações de tratamento actualizadas para a artrite psoriática 2021 Nat Rev Rheumatol, 2022. 18(8): p. 465-479.
7 Schieir O et al. Infarto do miocárdio incidente associado aos principais tipos de artrite na população geral: uma revisão sistemática e meta-análise. Ann Rheum Dis, 2017. 76(8): p. 1396-1404.
8 Crowson CS et al. Impacto dos fatores de risco associados a desfechos cardiovasculares em pacientes com artrite reumatoide. Ann Rheum Dis, 2018. 77(1): p. 48-54.
9 McInnes IB et al. A patogénese da artrite reumatoide. N Engl J Med, 2011. 365(23): p. 2205-19.
10 Solomon DH et al. A atividade da doença na artrite reumatoide e o risco de eventos cardiovasculares. Arthritis Rheumatol, 2015. 67(6): p. 1449-55.
11 Accortt NA et al. Impacto da Remissão Sustentada no Risco de Infeção Grave em Pacientes com Artrite Reumatoide.Arthritis Care Res (Hoboken), 2018. 70(5): p. 679-684.
12 Baecklund E et al. Associação da inflamação crónica, e não do seu tratamento, com o aumento do risco de linfoma na artrite reumatoide. Arthritis Rheum, 2006. 54(3): p. 692-701.
13 Ritchlin CT et al. Artrite psoriática. N Engl J Med, 2017. 376(21): p. 2095-6.
14 Ogdie A et al. Efeito das Apresentações de Doenças Multidomínio em Doentes com Artrite Psoriática no Registo de Artrite Psoriática/Espondiloartrite de Corrona. J Rheumatol, 2021. 48(5): p. 698-706.
15. van der Heijde D et al. Eficácia e segurança do upadacitinib para a espondilite anquilosante ativa refractária à terapêutica biológica: um ensaio de fase 3, em dupla ocultação, aleatório e controlado por placebo. Ann Rheum Dis, 2022. 81(11): p. 1515-1523.
16 Navarro-Compán V et al. Espondiloartrite axial. Ann Rheum Dis, 2021. 80(12): p. 1511-1521.
17 Walsh JA et al. Benefício clínico e económico das terapias avançadas para o tratamento da espondilite anquilosante ativa.Rheumatol Ther, 2023. 10(5): p. 1385-1398.
18 Fleischmann R et al. Upadacitinib versus placebo ou adalimumab em doentes com artrite reumatoide e uma resposta inadequada ao metotrexato: resultados de um ensaio de fase III, em dupla ocultação, aleatorizado e controlado. Arthritis Rheumatol, 2019. 71(11): p. 1788-1800.
19 Rubbert-Roth A et al. Ensaio de Upadacitinib ou Abatacept na Artrite Reumatoide. N Engl J Med, 2020. 383(16): p. 1511-1521.
20 Conaghan P et al. Análise Benefício-Risco de Upadacitinib Comparado com Adalimumab no Tratamento de Pacientes com Artrite Reumatoide Moderada a Grave. Rheumatol Ther, 2022. 9(1): p. 191-206.
21 Ytterberg SR et al. Risco Cardiovascular e de Cancro com Tofacitinib na Artrite Reumatoide. N Engl J Med, 2022. 386(4): p. 316-326.
22 Fleischmann R et al. Perfil de segurança do upadacitinib em doentes com risco de doença cardiovascular: análise post hoc integrada do programa clínico de artrite reumatoide de fase III SELECT. Ann Rheum Dis, 2023. 82(9): p. 1130-1141.
23 Fleischmann R et al. Perfil de segurança do upadacitinib em doentes com risco de doença cardiovascular: análise post hoc integrada do programa clínico de artrite reumatoide de fase III SELECT. Ann Rheum Dis, 2023.
24 Kristensen LE et al. Pos1524: Melhorias clinicamente significativas e duradouras na qualidade de vida relacionada com a saúde, fadiga, dor e produtividade no trabalho em doentes com artrite psoriática ativa tratados com risankizumab na semana 100. Ann Rheum Dis, 2023. 82: p. 1123.
25 Kristensen LE et al. Eficácia e segurança do risankizumab para a artrite psoriática ativa: resultados de 52 semanas do estudo KEEPsAKE 1. Rheumatology (Oxford), 2023. 62(6): p. 2113-2121.
26 Ogdie A et al. Pos 1504 Eficácia do Risankizumab no tratamento de doentes com PsA com envolvimento articular limitado e extenso. Apresentado na Convergência do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), 10-14 de novembro de 2022, Filadélfia, Pensilvânia.
27 Informações técnicas actuais sobre SKYRIZI® (rizankizumab) em www.swissmedicinfo.ch.
28. Resumo atual das características do medicamento SKYRIZI® (risankizumab) Doença de Crohn em www.swissmedicinfo.ch.
29 Resumo atual das características do medicamento RINVOQ® (upadacitinib) em www.swissmedicinfo.ch.
As referências podem ser solicitadas por profissionais em medinfo.ch@abbvie.com.
