Nouvelles indications pour le traitement ablatif au laser

Les lasers ablatifs fractionnés permettent d’augmenter la biodisponibilité des substances actives appliquées par voie topique. L’administration de médicaments assistée par laser (LADD) est une application moderne de la médecine laser basée sur des preuves et de nouvelles données d’études fournissent des informations prometteuses.

Dans le cadre du SGML19 Laser & Procedures à Zurich, on a notamment appris qu’une réserve médicale pour les procédures laser ablatives était en consultation auprès de l’Office fédéral de la santé publique [1]. Il est prévu que cette réglementation soit approuvée au premier trimestre 2019, comme l’a indiqué le Dr Bettina Rümmelein, spécialiste en dermatologie FMH et présidente de la SSML, lors de l’ouverture du congrès. L’obtention d’un certificat de spécialisation reste une qualification optionnelle pour les dermatologues [3]. En Allemagne, la réserve des médecins est déjà inscrite dans la loi.  

Des domaines d’application porteurs

La délivrance de médicaments assistée par laser (LADD) et la thérapie photodynamique (PDT) sont particulièrement importantes parmi les nouveaux domaines d’application (encadré), a expliqué le Dr Joachim Krischer, médecin spécialiste en dermatologie et vénérologie FMH, Meyrin, dans son exposé. Le LADD permet d’augmenter la biodisponibilité des substances actives appliquées de manière externe (par ex. cortisone, anesthésiques, agents antitumoraux, toxine botulique, antioxydants, etc. Les produits topiques étant un élément central du traitement dermatologique, il s’agit d’une optimisation très importante des options thérapeutiques dermatologiques. Le LADD permet de franchir la fonction de barrière de l’épiderme de manière contrôlée et standardisée et a jusqu’à présent surtout fait ses preuves dans le domaine de la PDT [5].

Le Dr Krischer cite comme exemple d’utilisation réussie du LADD (_{laser CO2} ou Erbium YAG) le traitement d’une chéilite dans la région de la lèvre supérieure avec pour résultat l’absence de lésions pendant plusieurs années. En ce qui concerne le vitiligo, une repigmentation a été observée après une dizaine de séances. Le risque d’induction de mélanomes est encore à l’étude.

Une thérapie combinée avec le laser vasculaire s’est par exemple avérée efficace dans le cas du traitement d’angiomes qui étaient résistants à la monothérapie par laser vasculaire. Pour les cicatrices traumatiques hypertrophiques ou chéloïdes, on associe un traitement au laser fractionné et des injections de cortisone (administrées au préalable). Pour les cicatrices après un carcinome basocellulaire, on obtient de bons résultats en commençant en mode fractionné et en traitant la rougeur avec un laser vasculaire. Le traitement au laser_CO2 ou Erbium YAG a également fait ses preuves pour les modifications cutanées gênantes d’un point de vue cosmétique, telles que les xanthélasmas ou les hyperplasies des glandes sébacées (tumeurs cutanées bénignes).

Parmi les indications classiques, les suivantes sont, selon le conférencier, particulièrement fréquentes dans la pratique quotidienne : Verrues, petits kystes (par exemple dans le contour des yeux), plaies (traumatiques, chirurgicales), cicatrices d’acné. De plus, le laser ablatif fractionné continue d’être utilisé en routine pour traiter la perte d’élasticité, les rides et autres signes de photovieillissement de la peau) [3].

Lasers fractionnés : un profil bénéfice/risque favorable  

L’arrivée des lasers fractionnés (sur le marché depuis 2004) a révolutionné la médecine laser [2]. Des microimpulsions peuvent être utilisées pour effectuer une destruction spécifique de structures cibles définies. Contrairement aux lasers non fractionnés, la période post-traitement est moins contraignante et les complications (cicatrices, infections, etc.) sont moins fréquentes. Cela a un effet positif sur la qualité de vie et la satisfaction des patients et compense les résultats légèrement meilleurs des traitements au laser non fractionnés.  Effets secondaires pouvant survenir en mode fractionné (généralement dans les 24h) : troubles de la cicatrisation, formation de cicatrices et hypo- ou hyperpigmentation [6]. Afin de minimiser les risques et les effets secondaires indésirables des traitements laser ablatifs, les facteurs de sécurité suivants doivent être pris en compte (Cave) :

• Phototypes : à n’utiliser que pour les types I-III (peaux claires)
• Diagnostic clinique : recherche de lésions atypiques ou tumorales (par ex. mélanome in situ)
• Saison : pas en été ; l’automne/hiver est plus approprié (exposition aux UV)     
• Exposition au soleil : plusieurs semaines avant et au moins une fois par semaine. éviter un mois après le traitement (risque d’hyperpigmentation)
• Risque d’herpès : anamnèse et prophylaxie, si traitement visage ou organes génitaux
• Protection des yeux : utiliser des lunettes laser (patient et praticien)
• Informed Consent : informer suffisamment les patients
• Fumée laser : protéger contre l’exposition (particules cancérigènes)
• Anesthésie locale : uniquement si nécessaire
• attentes irréalistes : réorienter les patients si nécessaire
• Documentation photographique : comparaison avant/après

Source : SGML19 Laser & Procedures, 17 janvier 2019, Zurich

Littérature :

1. Office fédéral de la santé publique : Projet de législation sur les rayonnements non ionisants et le son. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/umwelt-und-gesundheit/strahlung-radioaktivitaet-schall/nissg.html, dernière consultation 23.01.2019.
2. Manstein D, et al : Photothermolyse fractionnelle : un nouveau concept pour le remodelage cutané en utilisant des motifs microscopiques de lésions thermiques. Lasers Surg Med 2004 ; 34 : 426-438.
3. SGML (Société suisse pour les applications médicales du laser), http://new.sgml.ch, dernière consultation 20.01.2019.
4. Wenande E, Erlendsson AM, Haedersdal M : Opportunités pour la délivrance de médicaments assistée par laser dans le traitement des troubles cutanés. Sem Cut Med Surg 2017 ; 36 (4), 192-201.
5. Braun SA, et al : Laser assisted Drug Delivery : Basics and practice. Journal of the German Society of Dermatology 2016 ; 14(5) : 480-489. https://doi.org/10.1111/ddg.12963_g
6. Paasch U, Bodendorf M, Grunewald S : Thérapie laser dermatologique : lasers fractionnels. Indications, réglages, résultats. KVM-Verlag 2012 : 58.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(1) : 32-33