Pendant trois jours, le congrès annuel commun de la Société allemande de médecine neuro-intensive et d’urgence (DGNI) et de la Société allemande d’AVC (DSG) a été l’occasion de discuter des nouvelles découvertes de la recherche et de la science et de leur impact sur la pratique clinique, dans le cadre de conférences données par des experts renommés, d’ateliers pratiques et de cours de formation continue, ainsi que de symposiums organisés par les sociétés spécialisées coopérantes.
La pression massive sur les lits dans le cadre de la pandémie de Covid, sur fond de changements démographiques, a été le moteur et la source de réflexion du grand thème central “Médecine neuro-intensive – combien, pour quoi, où et de quelle manière spécifique ? Toutes les parties du traitement spécialisé hautement complexe ne devraient pas être effectuées dans des unités de soins intensifs neurologiques équipées et formées en conséquence. Dans certains cas particuliers, un traitement réussi est également possible dans des unités de soins intensifs généraux beaucoup plus largement disponibles. Deux aspects sont bien sûr pertinents : d’une part les pathologies elles-mêmes et d’autre part leur évolution dans le temps. Comment, où et à quelles étapes les processus de traitement doivent être optimisés ont été des questions importantes lors des discussions. Il a été suggéré de mélanger une prise en charge de qualité sur l’ensemble du territoire pour des pathologies relativement fréquentes comme l’AVC ou le traumatisme crânien et un traitement hautement spécialisé des hémorragies sous-arachnoïdiennes anévrismales ou des malformations vasculaires, qui ne pourraient être réalisées que dans quelques centres hautement spécialisés. Les réseaux neurovasculaires qui interagissent entre eux pourraient permettre de fournir des soins de haut niveau.
Le symposium présidentiel s’est penché sur les questions suivantes : quelle est la spécificité de la médecine neuro-intensive au sein de la médecine intensive, quels sont les patients qui en bénéficient et dans quels cas ils pourraient également être pris en charge par une médecine intensive interne ou anesthésiologique ? Des études menées dans le monde entier ont montré une amélioration fonctionnelle de la survie et une réduction de la mortalité chez les patients pris en charge dans les unités de soins intensifs de neurologie. Les conditions générales du “great level of nursing care”, comparativement meilleures aux États-Unis, suggèrent qu’une meilleure formation des infirmières pourrait contribuer à une meilleure qualité des soins.
Thorsten Brenner, Essen (D), est parvenu à la conclusion que des possibilités de certification étendues ainsi qu’une structure de réseau couvrant l’ensemble du territoire étaient nécessaires pour les domaines et les cliniques ne disposant pas d’un nombre suffisant de traitements, afin de pouvoir proposer aux patients des thérapies basées sur des preuves et de garantir une bonne qualité de traitement.
Christian Karagiannidis, Cologne (D), a enrichi la discussion sur la spécificité de la médecine neurointensive d’une dimension politique décevante, à savoir les changements radicaux qui attendent l’Allemagne. Le changement démographique laisse présager une vague de tsunami qui affectera le système de santé, avec cinq millions de cotisants en moins et cinq millions d’habitants en plus à soigner. Pour parvenir à une couverture universelle sans restrictions pour les patients, les différentes disciplines médicales devraient abandonner la mentalité de “carrosse” et développer ensemble des concepts intelligents. En se référant aux nouvelles possibilités offertes par la télémédecine et les concepts de partage d’expertise, et surtout en éliminant les incitations erronées du système de facturation actuel, il existe un potentiel d’amélioration pour ramener la surthérapie existante en Allemagne à des “dimensions européennes normales” et pour imposer le potentiel d’ambulantisation afin de réduire l’excédent actuel de 50% d’hospitalisations supplémentaires.
Stratégies de prise en charge du SHT
La prise en charge des blessés graves souffrant d’un traumatisme crânien (TCC) a fait l’objet de discussions intensives en tant que tâche interdisciplinaire exigeante. Le SHT – responsable de jusqu’à 70% des décès en cas de polytraumatisme – est la principale cause de décès, suivi du choc hémorragique. Du point de vue des médecins urgentistes, les mesures de soins préhospitaliers de proximité sont décisives. La gestion de la salle de déchocage axée sur les priorités à l’hôpital universitaire de Bonn, où les blessés graves peuvent être pris en charge de manière synchrone et sur un pied d’égalité, a été présentée. Le problème de la surveillance des patients présentant une pression intracrânienne élevée afin d’éviter des lésions cérébrales secondaires a également été discuté.
Time remains Brain
En cas d’attaque cérébrale, chaque seconde compte. C’est bien connu. Lors du symposium de la Société allemande de l’AVC (DGS), les participants ont discuté de l’importance d’un diagnostic préhospitalier le plus précoce possible pour obtenir le meilleur résultat possible. Dans le cadre d’un algorithme d’interrogation développé en collaboration avec les pompiers de Berlin pour l’identification des AVC, une ambulance spécialement conçue (STEMO = Stroke-Einsatz-Mobil), occupée par une équipe de spécialistes, permet de réaliser directement sur place un diagnostic vasculaire chez les patients victimes d’un AVC ischémique aigu afin de détecter les occlusions artérielles importantes ainsi que le traitement par thrombolyse. Ainsi, plus de la moitié des patients victimes d’un AVC aigu peuvent être diagnostiqués et, dans l’idéal, recevoir des soins ciblés dans un délai proche de l’appel d’urgence.
Une autre amélioration des chances de survie est rendue possible par le “one-stop management”, la réduction des délais au sein de l’hôpital (door-to-groin, door-to-reperfusion), qui est la condition la plus importante pour le succès de l’acutherapie de l’AVC. De même, le temps qui s’écoule avant qu’un patient ne reçoive une thrombolyse systémique – 170 minutes en moyenne entre la décision thérapeutique et l’intervention – peut être réduit de 90 minutes selon une étude menée avec une “Flying Intervention Team” (FIT) avec le réseau télémédical d’AVC du sud-est de la Bavière TEMPiS, ce qui est bénéfique pour les patients.
La télémédecine joue un rôle de plus en plus important, en particulier dans le traitement des patients victimes d’un AVC. La téléneurologie, domaine médical encore jeune, est considérée comme une étape importante dans l’amélioration de la qualité des soins pour les maladies neurologiques, en particulier dans les hôpitaux qui ne disposent pas d’un service spécialisé pour les patients victimes d’AVC. Aujourd’hui, un patient sur 10 ayant subi un AVC en Allemagne serait déjà traité par télémédecine. Des formations régulières permettent aux médecins, au personnel infirmier et aux thérapeutes d’acquérir des méthodes et des compétences professionnelles dans le cadre des réseaux AVC. Le réseau neurovasculaire SOS-Net a été présenté pour la mise en œuvre de la formation par simulation dans le traitement de l’AVC. Le projet “TeleSchwindel” du réseau de télémédecine pour les AVC du sud-est de la Bavière (TEMPIS) tente tout particulièrement d’améliorer la prise en charge des patients souffrant de vertiges aigus. Tout vertige aigu peut être la cause d’un accident vasculaire cérébral. Les premières expériences avec les offres de télé-neurologie pour les thérapeutes dans le nord-est de l’Allemagne (TATheN) ont montré dans quelle mesure les procédures d’évaluation thérapeutique déjà établies peuvent être réalisées par télémédecine, en ce sens que les cliniques ne disposant pas de leur propre service spécialisé en neurologie font appel à un personnel spécialisé via des consultations vidéo pour l’évaluation des patients victimes d’AVC, afin d’apporter un soutien professionnel lors de l’évaluation thérapeutique.
Source : Discussions passionnantes sur l’optimisation durable des structures en médecine neuro-intensive et d’urgence. Rapport du congrès. ANIM 2023: Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin 19.–21.01. à Berlin (D).
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(2): 24–25
