Les concepts d’évaluation et de traitement spécifiques au genre prennent de plus en plus d’importance. En effet, le sexe a une influence essentielle sur la (patho-)physiologie. La gestion du traitement doit être adaptée en conséquence.
Les nouvelles connaissances ont conduit à une intensification des efforts pour mettre un terme à la sous-représentation traditionnelle des patientes dans la recherche (pré)clinique. “Il doit y avoir plus que le “réflexe bikini” qui réduit les femmes en premier lieu à la poitrine et aux organes reproducteurs”, a averti Meyer. Dans le domaine de la cardiologie en particulier, la médecine de genre va bien au-delà du score CHA2DS2-VASc. Le syndrome coronarien chronique, par exemple, englobe l’ensemble de la physiopathologie – de la formation initiale de la plaque aux complications athérothrombotiques aiguës (syndrome coronarien aigu) en passant par l’athérome coronarien non obstructif et obstructif. “Ce processus de longue haleine peut être modifié par des changements de mode de vie et des thérapies pharmacologiques et interventionnelles, bien que même les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie publiées en 2019 ne traitent du facteur “sexe” que dans un court sous-chapitre”, a-t-il déclaré. Les femmes représentent moins d’un tiers des participants aux études cardiovasculaires (biais de recrutement), alors que la mortalité cardiovasculaire est globalement plus élevée chez les femmes que chez les hommes en Europe. En outre, les femmes présentent également des évolutions à long terme moins favorables après un diagnostic de maladie coronarienne, un infarctus du myocarde ou une revascularisation coronarienne par pontage AC. “Il y a donc de bonnes raisons d’adapter au quotidien les algorithmes des guidelines, fondés sur des études, aux spécificités liées au sexe”, a déclaré Meyer.
Femme ou homme : physiopathologie de la maladie coronarienne
Lorsqu’un syndrome coronarien chronique est diagnostiqué, les femmes sont de 7 à 10 ans plus âgées que les hommes, car l’incidence augmente fortement chez les femmes après la ménopause. Des expériences ont démontré que les œstrogènes endogènes ont des effets vasculaires protecteurs. Ceux-ci ont notamment un effet vasodilatateur, antiprolifératif, antithrombotique, anti-inflammatoire et hypolipémiant. Si elles disparaissent après la ménopause, les facteurs de risque (hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité) augmentent de manière exponentielle. Le risque de maladies inflammatoires auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé augmente également. “Dans la paroi vasculaire, cela provoque une inflammation chronique, la formation de plaques d’athérosclérose infracliniques et un remodelage positif, et donc une vasomotricité perturbée, en particulier au niveau de la microcirculation”, a expliqué l’expert. Ce n’est qu’au fur et à mesure de l’évolution de la maladie que la physiopathologie se rapproche de celle des hommes. Les différences entre les sexes dans les maladies coronariennes sont donc bien justifiées d’un point de vue physiopathologique. La ménopause est une période particulièrement vulnérable d’un point de vue cardiovasculaire et nécessite une attention accrue pour détecter à temps les facteurs de risque.
Garder également un œil sur les facteurs de risque
Il existe également des différences liées au sexe en ce qui concerne les facteurs de risque. Par exemple, avant l’âge de 50 ans , l’hypertension artérielle est l’apanage des hommes. Elle est ensuite plus fréquente chez les femmes. Plus d’un tiers des femmes de 60 ans souffrent d’hypertension artérielle. “Le diagnostic peut être difficile, car les symptômes se chevauchent avec les troubles associés à la ménopause et les femmes présentent souvent des valeurs de pression artérielle plus variables”, a rapporté l’orateur. Il n’existe pas non plus de recommandations spécifiques au sexe concernant le traitement médicamenteux ou les valeurs cibles. Cependant, les médicaments ont une marge thérapeutique plus étroite chez les femmes que chez les hommes et provoquent davantage d’effets secondaires. Au quotidien, une titration prudente des doses ou l’association de plusieurs substances actives à des doses plus faibles peuvent donc s’avérer utiles. Les antagonistes du calcium ont un effet antihypertenseur plus important chez les femmes que chez les hommes. “En cas d’ostéoporose, les diurétiques tels que l’indapamide peuvent être privilégiés, car ils réduisent l’excrétion de calcium”, a recommandé M. Meyer. Un bon traitement antihypertenseur peut éventuellement réduire l’incidence de l’insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement diastolique (HFpEF), fréquemment observée chez les femmes âgées.
Le risque d’événements cardiovasculaires augmente deux fois plus chez les femmes que chez les hommes en présence d’un diabète sucré ou d’une consommation de tabac. Cela peut s’expliquer par le fait que le diabète renforce le schéma d’athérosclérose diffuse, surtout dans les petits vaisseaux, avec un dysfonctionnement microvasculaire consécutif. Les femmes sont également moins susceptibles d’être orientées vers des programmes de réadaptation cardiaque, ce qui peut avoir une origine psychosociale ou être l’expression d’une dépression réactionnelle. De même, les femmes sous-estiment généralement leur risque de maladies cardiovasculaires et ne prennent donc pas de mesures préventives.
“En outre, il est rarement tenu compte des signes précoces de dysfonctionnement vasculaire pendant la grossesse (pré-éclampsie, diabète gestationnel, accouchement prématuré, avortement), de la carence en œstrogènes due à une ménopause précoce ou au syndrome des ovaires polykystiques, ainsi que des maladies auto-immunes connues pour avoir un effet pro-inflammatoire sur les artères, qui sont plus fréquentes chez les femmes”, a averti M. Meyer. “Tous ces facteurs favorisent l’athérogenèse coronarienne”. Un traitement oncologique pour un cancer du sein augmente également le risque cardiovasculaire, en particulier en cas d’irradiation (étendue) du sein gauche.
Diagnostic de la maladie coronarienne adapté au genre
Les symptômes thoraciques, même s’ils semblent non spécifiques ou s’ils s’accompagnent de nombreux symptômes associés (dyspnée, palpitations, fatigue, etc.), doivent faire suspecter la présence d’un syndrome coronarien chronique symptomatique. Comme l’a expliqué l’expert, la distinction traditionnelle entre douleurs thoraciques “typiques” et “atypiques” ne permet guère de discriminer la présence d’une maladie coronarienne chez les femmes. Les modifications non ischémiques de l’ECG sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Par conséquent, la sensibilité de l’ergométrie, largement utilisée, est (encore) plus faible chez les femmes que chez les hommes et ne devrait être utilisée que pour exclure une coronaropathie chez les patientes ayant une bonne capacité physique et un ECG de repos normal.
Sur la piste du syndrome coronarien aigu
Malgré la douleur thoracique comme symptôme principal, le diagnostic de syndrome coronarien aigu (SCA) peut être plus difficile chez les femmes, et pas seulement parce qu’elles demandent de l’aide plus tard que les hommes. Ils développent également des symptômes (concomitants) plus variés. Comme les taux de troponine sont plus bas, il faudrait réfléchir à des valeurs limites spécifiques au sexe. Dans le traitement aigu d’un SCA, les deux sexes bénéficient de la même manière d’une PCI ou d’un pontage AC. Cependant, même en tenant compte des comorbidités, la mortalité à long terme est plus élevée chez les femmes.
Une approche sensible des pathologies féminines
Actuellement, la stratification conventionnelle du risque et les directives diagnostiques et thérapeutiques actuelles concernant les syndromes coronariens chroniques et aigus sont basées sur le phénotype “masculin” de l’athérome coronarien obstructif focal. Les différences spécifiques au sexe dans le diagnostic et le traitement et les pathologies cardiologiques typiquement “féminines” telles que la dysfonction microvasculaire, les dissections coronariennes, la cardiomyopathie de Taktotsubo ou l’HFpEF sont encore beaucoup moins bien étudiées. “La prise en compte du “sexe” et du “genre” dans la pratique clinique quotidienne et la sensibilisation au diagnostic et au traitement sont bien fondées et plus adaptées à un traitement médical personnalisé des maladies cardiovasculaires, tant chez les femmes que chez les hommes”, a résumé M. Meyer.
Source : “Frauen- und Männerherzen brechen anders : Gender-spezifische Medizin im kardiologischen Alltag” (Les cœurs des femmes et des hommes se brisent différemment : la médecine spécifique au genre en cardiologie au quotidien), exposé présenté lors du 59e congrès médical LUNGE ZÜRICH à Davos, du 6 au 8 février 2020.
CARDIOVASC 2020 ; 19(1) : 24-25 (publié le 22.3.20, ahead of print)
