Lors de la 55e formation continue des médecins à Davos en janvier 2016, un atelier a été consacré à l’utilisation correcte des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Le professeur Christoph Beglinger, Claraspital de Bâle, a expliqué les effets et les effets secondaires de ces substances actives et a plaidé pour qu’elles ne soient pas prescrites à la légère, mais uniquement en cas d’indication claire. Bien que les IPP soient généralement bien tolérés, ils peuvent également provoquer des effets secondaires indésirables lors d’un traitement à long terme.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) font partie des médicaments les plus prescrits, car ils sont très efficaces, bien tolérés – et en plus, ils sont habilement commercialisés, comme l’a fait remarquer l’orateur. Une dose d’IPP (par exemple 40 mg de pantoprazole) inhibe de manière irréversible la production d’acide pendant 12 à 16 heures, jusqu’à ce que de nouvelles pompes à protons soient produites. L’efficacité de chaque préparation en termes de taux de guérison du reflux gastro-œsophagien (RGO) ou de la maladie ulcéreuse est équivalente, comme le montrent les études.
L’heure de prise correcte : une demi-heure avant le repas
Les substances actives ingérées sont des pro-drugs ; elles ne sont activées dans l’estomac qu’en présence d’acide. La biodisponibilité orale est bonne, mais la demi-vie est courte. C’est pourquoi il est très important de prendre le médicament au bon moment, à savoir environ une demi-heure avant le petit-déjeuner ou le dîner. avant le repas : La concentration plasmatique maximale d’IPP chute alors en même temps que l’activation des pompes à protons. “Malheureusement, environ un tiers des médecins n’instruisent pas correctement les patients”, a déclaré le professeur Beglinger.
La plupart des IPP sont métabolisés par le CYP2C10 et le CYP3A4, donc des facteurs tels que l’insuffisance hépatique, l’âge ou des mutations dans le CYP2C19 réduisent la clairance. En règle générale, les IPP sont bien tolérés, les effets secondaires gastro-intestinaux les plus fréquents étant la diarrhée, la constipation et les flatulences. L’arrêt des IPP peut entraîner un phénomène de rebond avec réapparition des symptômes, c’est pourquoi les IPP doivent être supprimés progressivement.
Indications des IPP
Les indications d’utilisation des IPP sont le reflux gastro-œsophagien, les ulcères et la prévention des ulcères. Dans le reflux, on distingue trois tableaux cliniques explicites : RGO, œsophagite érosive et œsophage de Barrett (tab. 1). Ils peuvent tous être légers ou graves. “La sténose de reflux, qui était fréquente autrefois, a heureusement presque disparu aujourd’hui grâce aux médicaments”, a mentionné le professeur Beglinger. Le principal objectif thérapeutique du RGO est le contrôle des symptômes. En cas d’œsophagite avérée par endoscopie, il faut chercher à guérir les lésions pour éviter les complications et documenter la guérison par endoscopie. En présence de symptômes typiques de RGO et d’un résultat endoscopique inconnu, un traitement empirique par IPP est indiqué pendant quatre semaines. Si le patient ne présente plus de symptômes, les IPP peuvent être prescrits à faible dose comme médicament à la demande (prise “à la demande”). Si aucune amélioration n’est constatée au bout de quatre semaines, il convient de procéder à un examen endoscopique.
Pour éradiquer H. pylori, le traitement standard consiste en l’administration d’un IPP plus deux antibiotiques. Il n’y a pas de consensus sur la durée du traitement d’éradication (7 ou 14 jours), mais les données actuelles indiquent qu’un traitement d’au moins 14 jours avec un IPP plus amoxicilline et clarithromycine, respectivement. IPP plus amoxicilline et nitroimidazole augmente significativement le taux d’éradication.
La prophylaxie des ulcères par les IPP lors de la prescription d’AINS et d’aspirine est établie et utile – mais uniquement si le patient présente un profil de risque correspondant (tab. 2). “Les patients sans profil de risque n’ont pas besoin d’une prophylaxie par IPP”, a expliqué le conférencier.
Les IPP sont-ils trop souvent prescrits ?
Plusieurs études montrent que les IPP sont souvent prescrits sans indication correcte. Par exemple, les patients reçoivent une prophylaxie IPP périopératoire à l’hôpital et, plus tard, lorsqu’ils quittent l’hôpital, l’IPP figure toujours sur leur liste de médicaments. Les fausses indications telles que la gastrite ou une “protection gastrique” indifférenciée constituent un autre problème. Les effets secondaires d’un tel traitement à long terme, souvent inapproprié, peuvent être importants : Une baisse du taux de vitamine B12 (les données ne sont toutefois pas claires), une diminution de l’absorption du fer entraînant une anémie ou une réduction de l’absorption du calcium et de la vitamine D, ce qui augmente le risque de fractures ostéoporotiques.
Des études basées sur la population montrent également une association entre la prise d’IPP et les infections à Clostridium difficile (augmentation du risque de 2,5 à 2,9). “On ne peut certes pas en déduire un lien de causalité”, a déclaré le conférencier. “Néanmoins, je recommande la retenue dans la prescription à long terme d’IPP chez les patients qui présentent un risque accru d’infection à C. difficile, par exemple en cas de traitement antibiotique, d’âge avancé ou d’insuffisance rénale”. Les IPP augmentent en outre le risque de pneumonies acquises en ambulatoire.
Take home messages
- Les IPP sont des médicaments efficaces et sûrs, mais ils ne doivent être prescrits qu’en cas d’indications claires.
- Les IPP sont trop souvent prescrits, même dans des situations où aucun bénéfice n’a été démontré.
- Les thérapies à long terme doivent être bien justifiées.
- Il convient de viser les doses les plus faibles possibles, en particulier chez les personnes âgées.
- Il est important de connaître les effets secondaires potentiels des IPP.
Source : 55e formation continue des médecins à Davos, du 7 au 9 janvier 2016
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(3) : 56-57
