Na 55ª Educação Médica Continuada em Davos, em Janeiro de 2016, um seminário focou a utilização correcta de inibidores de bomba de protões (PPI). O Prof. Dr. Christoph Beglinger, Claraspital Basel, explicou os efeitos e efeitos secundários destas substâncias activas e apelou para que não fossem receitados de ânimo leve, mas apenas com uma indicação clara. Embora os PPIs sejam geralmente bem tolerados, podem também causar efeitos secundários indesejados com tratamento a longo prazo.
Os inibidores da bomba de prótons (PPIs) estão entre os medicamentos mais frequentemente prescritos porque são altamente eficazes, bem tolerados – e são também inteligentemente comercializados, como o orador observou. Uma dose de um PPI (por exemplo, 40 mg de pantoprazol) inibe irreversivelmente a produção de ácido durante 12-16 horas até que sejam produzidas novas bombas de prótons. A eficácia de cada preparação em termos de taxas de cura para o refluxo gastroesofágico (DRGE) ou doença ulcerosa é equivalente, mostram estudos.
O momento certo para o tomar: meia hora antes de uma refeição
As substâncias activas tomadas são pró-fármacos; só são activadas no estômago quando há presença de ácido. A biodisponibilidade oral é boa, mas a meia-vida é curta. Por conseguinte, o momento certo para o tomar é muito importante, nomeadamente cerca de meia hora antes do pequeno-almoço ou do jantar. antes da refeição: Depois, a concentração máxima de plasma do PPI cai juntamente com a activação das bombas de prótons. “Contudo, cerca de um terço de todos os médicos infelizmente não instruem devidamente os doentes”, disse o Prof. Beglinger.
A maioria dos PPIs são metabolizados por CYP2C10 e CYP3A4, pelo que factores tais como insuficiência hepática, idade ou mutações em CYP2C19 reduzem a depuração. Os PPIs são geralmente bem tolerados, sendo os efeitos secundários gastrointestinais tais como diarreia, obstipação e flatulência os mais comuns. Ao interromper as PPIs, pode ocorrer um fenómeno de ricochete com recorrência de sintomas, pelo que as PPIs devem ser gradualmente eliminadas.
Indicações para PPI
As indicações para a utilização de PPIs são doença de refluxo, doença de úlcera e prevenção de úlceras. No refluxo, é feita uma distinção entre três padrões explícitos de doença: GERD, esofagite erosiva e esôfago de Barrett (tab. 1) . Podem ser todas suaves ou severas. “A estenose de refluxo, que costumava ser comum, felizmente quase desapareceu hoje graças à medicação”, mencionou o Prof. Beglinger. O objectivo terapêutico mais importante no GERD é o controlo dos sintomas. Em casos de esofagite endoscopicamente comprovada, o objectivo deve ser curar as lesões para prevenir complicações e documentar endoscopicamente a cura. Se os sintomas típicos de GERD estiverem presentes e se os resultados endoscópicos forem desconhecidos, o tratamento empírico de PPI durante quatro semanas é apropriado. Se o paciente estiver então livre de sintomas, os PPIs podem ser prescritos em doses baixas como medicamento a pedido. Se não houver qualquer melhoria após quatro semanas, deve ser realizado um exame endoscópico.
Para a erradicação da H. pylori, a terapia padrão é a administração de um PPI mais dois antibióticos. Não há consenso sobre a duração do tratamento de erradicação (7 ou 14 dias), mas dados recentes sugerem que a terapia durante pelo menos 14 dias com PPI mais amoxicilina e claritromicina, ou claritromicina mais amoxicilina, é mais eficaz. O PPI mais amoxicilina e nitroimidazol aumentaram significativamente a taxa de erradicação.
A profilaxia de úlceras com PPI ao prescrever AINE e aspirina é estabelecida e útil – mas apenas se o doente tiver um perfil de risco correspondente (tab. 2). “Os pacientes sem perfil de risco não necessitam de profilaxia de PPI”, explicou o orador.
Os PPIs são prescritos com demasiada frequência?
Vários estudos mostram que os PPIs são frequentemente prescritos sem indicação correcta. Por exemplo, os pacientes recebem PPI profilaxia perioperatória no hospital, e mais tarde, quando têm alta, o PPI ainda está na sua lista de medicamentos. Outro problema são as falsas indicações, tais como gastrite ou “protecção do estômago” indiferenciada. Os efeitos secundários de tal tratamento a longo prazo, muitas vezes inadequado, podem ser significativos: Diminuição dos níveis de vitamina B12 (os dados não são claros), diminuição da absorção de ferro com anemia ou redução da absorção de cálcio e vitamina D, o que aumenta o risco de fracturas osteoporóticas.
Estudos baseados na população também mostram uma associação entre a utilização de PPI e infecções por Clostridium difficile (aumento do risco 2,5-2,9). “Uma causalidade não pode ser deduzida a partir disto”, disse o orador. “No entanto, recomendo cautela com a prescrição de PPI a longo prazo em doentes que estejam em risco acrescido de infecções por C. difficile, tais como as que se encontram em terapia antibiótica, idade avançada ou insuficiência renal”. Os PPIs também aumentam o risco de pneumonia adquirida na comunidade.
Levar mensagens para casa
- Os PPIs são medicamentos eficazes e seguros, mas só devem ser prescritos para indicações claras.
- Os PPIs são prescritos com demasiada frequência – mesmo em situações em que não há benefício comprovado.
- As terapias a longo prazo devem ser bem justificadas.
- Especialmente nas pessoas mais velhas, as doses mais baixas possíveis devem ser dirigidas.
- É importante conhecer os potenciais efeitos secundários dos PPIs.
Fonte: 55ª Educação Médica Contínua Davos, 7-9 de Janeiro de 2016
PRÁTICA DO GP 2016; 11(3): 56-57
