Les objectifs thérapeutiques importants dans l’insuffisance cardiaque chronique sont l’amélioration de la qualité de vie, ainsi que la réduction du risque d’hospitalisation et de mortalité. Selon les preuves actuelles, un traitement conforme aux directives avec les quatre groupes de principes actifs inhibiteurs de l’ECA/ARNI, bêtabloquants, antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et inhibiteurs du SGLT-2 permet d’obtenir les meilleurs effets. Cela a été démontré dans plusieurs études.
La prévalence de l’insuffisance cardiaque dans la population générale varie en fonction du groupe d’âge. Alors qu’ils sont plus de 10% à souffrir d’insuffisance cardiaque chez <55-Jährigen bei etwa 1% liegt, sind bei>70 ans. Les femmes sont légèrement plus touchées. Non traitées, les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque ont un risque de mortalité considérable [1,2]. Le Dr Maren Weferling, de la clinique Kerckhoff de Bad Nauheim (Allemagne), a expliqué que l’insuffisance cardiaque était le plus souvent associée à une maladie coronarienne et à une hypertension [1]. Les autres causes d’insuffisance cardiaque vont des cardiomyopathies aux troubles du rythme, des maladies de stockage et des myocardites aux viatiques et à l’irradiation thoracique. Mais les médicaments cardiotoxiques (par exemple la chimiothérapie, les inhibiteurs de points de contrôle) et la toxicomanie (par exemple la cocaïne) augmentent également le risque d’insuffisance cardiaque, a expliqué la conférencière.
NT-proBNP/BNP : valeur prédictive négative élevée
L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique caractérisé par des symptômes et éventuellement des signes d’insuffisance cardiaque qui seraient dus à une atteinte structurelle ou fonctionnelle du cœur [1,2]. Selon le Dr Weferling [1], lorsqu’une suspicion d’insuffisance cardiaque est confirmée par l’anamnèse et/ou l’examen physique et/ou l’ECG du patient, il est indiqué d’enregistrer les paramètres de congestion cardiaque ( Fig. 1). Le NT-proBNP/BNP est un paramètre ayant une valeur prédictive négative très élevée. Une échocardiographie subséquente n’est nécessaire qu’en cas de taux élevés de NT-proBNP/BNP. La classification de l’insuffisance cardiaque est basée sur la fraction d’éjection (FE) : si la FE est inférieure à 40%, elle est considérée comme réduite (HFrEF, Heart Failure with reduced Ejection Fraction), si la FE est ≥50%, elle est considérée comme conservée (HFpEF, Défaillance cardiaque avec fraction d’éjection préservée) et la zone intermédiaire est attribuée à HFmrEF (Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection légèrement réduite) est attribuée.
La thérapie avec les “Fantastischen Vier” est aujourd’hui considérée comme l’étalon-or
Tant pour le HFrEF que pour le HFmrEF, on préconise aujourd’hui l’utilisation des “Fantastic Four”, c’est-à-dire l’utilisation simultanée ou rapprochée d’un représentant de chacun des groupes de principes actifs suivants (Fig. 2 ) [2] :
- Inhibiteurs de l’ECA/ARNI
- Bêta-bloquant
- Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (MRA)
- Inhibiteurs du SGLT-2 (dapagliflozine/empagliflozine)
Il est recommandé d’augmenter le titre des quatre médicaments jusqu’à la dose maximale tolérée. “Parce que c’est sous la dose maximale que l’on a vu le plus grand bénéfice pronostique”, a expliqué l’intervenante. Le traitement médicamenteux de l’HFmrEF suit le même algorithme que celui de l’HFrEF. Le Dr Weferling a expliqué que la raison pour laquelle le HFmrEF n’a reçu “qu’une” recommandation de classe IIb, contrairement au HFrEF (classe I), est que les preuves sont basées sur des résultats d’analyses de sous-groupes d’études portant sur des patients HFrEF et HFpEF, et non sur des études indépendantes portant sur des patients HFmrEF. Les diurétiques de l’anse ne sont utilisés que dans le cadre d’un traitement symptomatique et sont principalement indiqués en cas de symptôme de congestion/d’œdème.
ARNI ou inhibiteur de l’ECA ?
Si les patients sous inhibiteur de l’ECA restent symptomatiques, il est recommandé de passer à un ARNI (inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine). Chez les patients HFrEF stables, il existe également l’option d’utiliser l’ARNI au lieu des IEC en tant que traitement de première ligne [3]. “Les ARNI inhibent la dégradation des peptides vasoactifs, ont un effet diurétique et natriurétique, tout en ayant une action antiproliférative”, a expliqué l’intervenante. Ce dernier fait référence à la prévention du remodelage cardiaque négatif. En outre, les ARNI ont un effet vasodilatateur et inhibent le tonus sympathique (CAVE : hypotension). Dans l’étude PARADIGM-HF, une réduction de 20% du risque de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation a été obtenue dans le bras traité par ARNI (sacubitril/valsartan) par rapport au bras traité par IEC (énalapril) [3]. Seul le NT-proBNP doit être utilisé comme paramètre d’évolution chez les patients sous traitement ARNI, car la néprilysine influence le BNP [4].
Les inhibiteurs de SGLT-2 convainquent
Les avantages de SGLT-2-i ont été démontrés dans de nombreuses études. Il a notamment été démontré que les diabétiques et les non-diabétiques souffrant d’insuffisance cardiaque tiraient profit d’un traitement par SGLT-2-i. “Le pronostic s’améliore chez les patients dont la fonction de pompage est limitée”, a résumé le Dr Weferling [1]. SGLT-2-i est une substance qui inhibe le cotransporteur sodium-glucose-2 dans le tubule proximal du rein. Il en résulte une glucosurie, ce qui provoque un effet diurétique et, par conséquent, une baisse de la pression artérielle. Parallèlement, ces substances ont également un effet néphroprotecteur.
En ce qui concerne la dapagliflozine, l’étude DAPA-HF a démontré une réduction de la mortalité cardiovasculaire et une diminution du taux d’aggravation de l’insuffisance cardiaque [5]. La dose standard (dose de départ et dose cible) de dapagliflozine est de 1×10 mg/jour.
L’empagliflozine a démontré son utilité dans l’étude EMPEROR-REDUCED. Le SGLT-2-i s’est révélé significativement supérieur au placebo sur le critère d’évaluation primaire (décès d’origine cardiovasculaire, hospitalisation pour symptômes d’insuffisance cardiaque) [6]. Pour l’empagliflozine également, la dose standard (dose de départ et dose cible) est de 1×10 mg/jour.
Les patients doivent être informés que les infections urogénitales ou les vulvovaginites sont un effet secondaire possible.
Que faire en cas de non-réponse au traitement ?
Si la combinaison de quatre médicaments (IEC/ARNI, bêtabloquant, ARM, SGLT-2-i) n’est pas suffisante malgré un dosage maximal toléré, on peut avoir recours à l’ivabradine ou au vériciguat (tous deux : recommandation de classe II-b), explique le Dr Weferling [1]. L’ivabradine est une substance active du groupe des inhibiteurs “If” qui réduit la fréquence cardiaque au niveau du nœud sinusal et diminue les besoins en oxygène du cœur. Le vériciguat est un agent vasodilatateur appartenant au groupe des stimulateurs de la guanylate cyclase. Si le traitement médicamenteux est pleinement établi, mais que la fraction d’éjection est ≤35 et que le complexe QRS est normal (<130), ist die Indikation für einen Defibrillator (Implantable cardioverter defibrillator, ICD) gegeben. Ist der QRS-Komplex breit (>130 ms), il convient d’ajouter un stimulateur de resynchronisation afin d’améliorer les performances de pompage du cœur [1].
Congrès : Freshup médecine de famille
Littérature :
- «Herzinsuffizienz, Cardiomyopathie, Vitien», Dr. med. Maren Weferling, Freshup Hausarztmedizin, 17./18.03.2023.
- McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021; Volume 42, Issue 36: 3599–3726,
- McMurray JJ, et al.: PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004.
- Zile MR, et al.: Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2016; 68(22): 2425–2436.
- McMurray JJV, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020 Oct 8; 383(15): 1413–1424.
- Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2016; 37 (27): 2129–2200.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(5): 16–17
