Obiettivi terapeutici importanti nell’insufficienza cardiaca cronica sono il miglioramento della qualità di vita e la riduzione del rischio di ospedalizzazione e mortalità. Secondo le evidenze attuali, la terapia basata sulle linee guida con i quattro gruppi di farmaci ACE-inibitori/ARNI, betabloccanti, antagonisti del recettore mineralcorticoide e inibitori SGLT-2 ottiene i migliori effetti. Questo è stato dimostrato da diversi studi.
La prevalenza dell’insufficienza cardiaca nella popolazione generale varia a seconda del gruppo di età. <55-Jährigen bei etwa 1% liegt, sind bei>Mentre nei settantenni, più del 10% è colpito da insufficienza cardiaca. Le donne sono colpite un po’ più spesso. [1,2]Se non vengono trattati, i pazienti con insufficienza cardiaca hanno un rischio di mortalità significativo. L’insufficienza cardiaca è più frequentemente associata alla malattia coronarica (CHD) e all’ipertensione, ha spiegato la dottoressa Maren Weferling, Kerckhoff Klinik, Bad Nauheim (Germania) [1]. Altre cause di insufficienza cardiaca vanno dalle cardiomiopatie, le aritmie, le malattie da accumulo e la miocardite alla viziatura e all’irradiazione toracica. Ma anche i farmaci cardiotossici (ad esempio la chemioterapia, gli inibitori del checkpoint) e l’abuso di droghe (ad esempio la cocaina) aumentano il rischio di insufficienza cardiaca, ha spiegato il relatore.
NT-proBNP/BNP: alto valore predittivo negativo
[1,2]L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica con sintomi ed eventualmente segni di insufficienza cardiaca dovuta a un danno strutturale o funzionale del cuore. Secondo il Dr. Weferling [1], se l’anamnesi e/o l’esame fisico e/o l’ECG del paziente confermano un sospetto di insufficienza cardiaca, è indicata la registrazione dei parametri di congestione cardiaca (Fig. 1). NT-proBNP/BNP è un parametro con un valore predittivo negativo molto elevato. L’ecocardiografia successiva è necessaria solo se i valori di NT-proBNP/BNP sono elevati. La classificazione dell’insufficienza cardiaca si basa sulla frazione di eiezione (EF): se l’EF è inferiore al 40%, è considerata ridotta (HFrEF), Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta), Se l’EF è ≥50%, si considera mantenuta (HFpEF), Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata) e l’area intermedia è assegnata all’HFmrEF (Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione lievemente ridotta) attribuito.
La terapia con i “Fantastici Quattro” è considerata il gold standard al giorno d’oggi.
Al giorno d’oggi, l’uso dei “Fantastici Quattro” è diffuso sia per l’HFrEF che per l’HFmrEF, cioè un rappresentante di ciascuno dei seguenti gruppi di agenti viene utilizzato contemporaneamente o in rapida successione (Fig. 2) [2]:
- ACE inibitori/ARNI
- Betabloccante
- Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA)
- Inibitori SGLT-2 (dapagliflozin/empagliflozin)
Si raccomanda di titolare tutti e quattro i farmaci fino alla dose massima tollerata. “Perché il maggior beneficio prognostico è stato visto con la dose massima”, ha spiegato il relatore. Per la terapia farmacologica dell’HFmrEF, si applica lo stesso algoritmo dell’HFrEF. Il motivo per cui l’HFmrEF, a differenza dell’HFrEF (classe I), ha ricevuto “solo” una raccomandazione di classe IIb ha a che fare con il fatto che la base di evidenza si basa su risultati di analisi di sottogruppi di studi con pazienti HFrEF e HFpEF, e non su studi indipendenti su pazienti HFmrEF, ha spiegato il dottor Weferling. I diuretici dell’ansa sono utilizzati solo per la terapia sintomatica e sono indicati principalmente per i sintomi congestizi/edema.
ARNI o ACE inibitore?
Se i pazienti che ricevono un ACE-inibitore rimangono sintomatici, si raccomanda di passare a un ARNI (inibitore della neprilisina del recettore dell’angiotensina). Nei pazienti HFrEF stabili, esiste anche l’opzione di utilizzare gli ARNI al posto degli ACE-inibitori come terapia di prima linea [3]. “Gli ARNI inibiscono la degradazione dei peptidi vasoattivi, hanno un effetto diuretico e natriuretico e allo stesso tempo hanno un effetto antiproliferativo”, ha spiegato il relatore. Quest’ultimo si riferisce alla prevenzione del rimodellamento cardiaco negativo. Inoltre, gli ARNI hanno un effetto vasodilatatore e inibiscono il tono simpatico (CAVE: ipotensione). Nello studio PARADIGM-HF, è stata ottenuta una riduzione del rischio di morte cardiovascolare e di ospedalizzazione del 20% nel braccio di trattamento ARNI (sacubitril/valsartan) rispetto al braccio ACE-i (enalapril) [3]. Solo l’NT-proBNP può essere utilizzato come parametro di progressione nei pazienti in trattamento con ARNI, poiché la neprilisina influisce sul BNP [4].
Gli inibitori SGLT-2 convincono
Il beneficio di SGLT-2-i è stato dimostrato da numerosi studi. Tra l’altro, è stato dimostrato che i diabetici e i non diabetici con insufficienza cardiaca traggono beneficio dalla terapia con SGLT-2-i. “Nei pazienti con una funzione di pompa compromessa, la prognosi migliora”, ha riassunto il dottor Weferling [1]. SGLT-2-i è una sostanza che inibisce il cotrasportatore-2 di sodio-glucosio nel tubulo prossimale del rene. Questo provoca la glucosuria, che ha un effetto diuretico e un abbassamento concomitante della pressione sanguigna. Allo stesso tempo, queste sostanze hanno anche un effetto nefroprotettivo.
Per quanto riguarda dapagliflozin, lo studio DAPA-HF ha dimostrato una riduzione della mortalità cardiovascolare e una riduzione del tasso di peggioramento dell’insufficienza cardiaca [5]. La dose standard (dose iniziale e dose target) di dapagliflozin è di 1×10 mg/d.
Empagliflozin ha dimostrato di essere vantaggioso nello studio EMPEROR-REDUCED. L’SGLT-2-i si è dimostrato significativamente superiore al placebo nell’endpoint primario (morte cardiovascolare, ospedalizzazione per sintomi di insufficienza cardiaca) [6]. Anche per empagliflozin, la dose standard (dose iniziale e dose target) è 1×10 mg/d.
Le pazienti devono essere informate che le infezioni urogenitali o la vulvovaginite sono un possibile effetto collaterale.
Cosa fare se non c’è risposta alla terapia?
Se la combinazione di quattro farmaci (ACE-inibitore/ARNI, betabloccante, MRA, SGLT-2-i) non è sufficiente nonostante il dosaggio massimo tollerato, si può ricorrere all’ivabradina o al vericiguat (entrambi: raccomandazione di classe II-b), afferma il dottor Weferling [1]. L’ivabradina è un principio attivo del gruppo degli inibitori “If”, che abbassa la frequenza cardiaca nel nodo del seno e riduce la richiesta di ossigeno del cuore. Vericiguat è un agente vasodilatatore appartenente al gruppo degli stimolatori della guanilato ciclasi. <130), ist die Indikation für einen Defibrillator (Implantable cardioverter defibrillator, ICD) gegeben. Ist der QRS-Komplex breit (>Se la terapia farmacologica è stata completamente stabilita, ma la frazione di eiezione è ≤35 e il complesso QRS è normale ( 130 ms), si deve aggiungere un pacemaker di risincronizzazione per migliorare il pompaggio cardiaco [1].
Congresso: Medicina di famiglia Freshup
Letteratura:
- «Herzinsuffizienz, Cardiomyopathie, Vitien», Dr. med. Maren Weferling, Freshup Hausarztmedizin, 17./18.03.2023.
- McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021; Volume 42, Issue 36: 3599–3726,
- McMurray JJ, et al.: PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004.
- Zile MR, et al.: Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2016; 68(22): 2425–2436.
- McMurray JJV, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020 Oct 8; 383(15): 1413–1424.
- Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2016; 37 (27): 2129–2200.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(5): 16–17
