Terapia farmacologica per la dipendenza da tabacco

Il fumo di tabacco per via inalatoria rimane il più importante fattore di rischio prevenibile per numerose malattie e morti premature in tutto il mondo. In Svizzera, più di 1,9 milioni di persone fumavano nel 2017, il che corrisponde al 27% delle persone di età superiore ai 15 anni. Il 56% dei fumatori aveva un’età compresa tra i 15 e i 44 anni nel 2017. Smettere di fumare il più presto possibile nella vita dei fumatori è la misura più importante per prevenire malattie e morte.

Il fumo di tabacco per via inalatoria rimane il più importante fattore di rischio prevenibile per numerose malattie e morti premature in tutto il mondo. Il 50% dei fumatori muore prematuramente, in media 14 anni prima [1]. In Svizzera, più di 1,9 milioni di persone fumavano nel 2017, il che corrisponde al 27% delle persone di età superiore ai 15 anni. Il 56% dei fumatori in Svizzera aveva un’età compresa tra i 15 e i 44 anni nel 2017 [2]. I tassi di fumo nell’UE mostrano un’ampia variazione, dal 7% in Svezia al 42% in Grecia [3], con un tasso medio di fumo nell’UE del 26%. In Germania, il numero di fumatori è aumentato nuovamente negli ultimi 3 anni ed è attualmente pari al 35,5% [4].

I costi socio-economici annuali diretti e indiretti causati dal consumo di tabacco sono stimati a poco meno di 4 miliardi di franchi svizzeri per la Svizzera [5] e a circa 97 miliardi di euro per la Germania [6]. Il fumo di tabacco è responsabile di circa 9500 decessi associati al fumo di tabacco in Svizzera (14% di tutti i decessi) [5] e 127.000 in Germania [7]. Si stima che ogni anno nell’UE si verifichino 700.000 decessi legati al fumo [1]. Le malattie cardiovascolari, le malattie polmonari e il cancro rappresentano la maggior parte dei decessi legati al fumo [8].

Smettere di fumare il più presto possibile nella vita dei fumatori è la misura più importante per prevenire malattie e morte. Un fumatore su cinque in Germania fa un tentativo di smettere di fumare ogni anno, ma per lo più senza un supporto basato sulle prove [9]. Solo nel 13% dei tentativi di smettere di fumare viene utilizzato uno dei metodi basati sull’evidenza e solo nel 2% dei casi il gold standard, cioè la combinazione di terapia comportamentale e supporto farmacologico [9]. [10] [11] [12] I tentativi non assistiti di smettere di fumare mostrano un tasso di successo solo del 3-7%, mentre con il gold standard si possono raggiungere tassi di successo a lungo termine del 30-35% e talvolta del 45%.

Una struttura assistenziale “ideale” prevede vari servizi di supporto per i fumatori, come esemplificato nella Figura 1. I servizi vanno dalla semplice consulenza medica alla consulenza più intensiva, alla formazione di gruppo e alla terapia intensiva individuale o di gruppo. [13] Il rimborso finanziario dei servizi di supporto deve essere richiesto, ma in Germania finora è stato attuato solo in progetti individuali come il contratto selettivo per la pneumologia nel Baden-Württemberg e non su base regolare. Interventi minimi come le “5A-” e la “regola ABC” forniscono una guida memorabile per i medici e gli operatori da implementare nella vita quotidiana (Tab. 1) .

Oltre all’abitudine e ai rituali del fumo, la dipendenza dal tabacco è un ostacolo importante per smettere di fumare. [14]Si presume che il 50-60% dei fumatori abbia una dipendenza da tabacco, che in molti casi porta a sintomi di astinenza, come irritabilità, irritabilità, nervosismo, disturbi della concentrazione o del sonno e un forte desiderio di fumare (craving) durante la riduzione o la cessazione del fumo.

Terapia farmacologica per la dipendenza da tabacco

• Prodotti sostitutivi della nicotina (cerotti, pastiglie, gomme da masticare, spray per bocca, inalatori)
• Agonisti parziali del recettore nicotinico (vareniclina, citisina)
• Antidepressivo (bupropione)

Terapia sostitutiva della nicotina ( NRT)

Il razionale di questa forma di terapia farmacologica consiste nel fornire nicotina farmacologica durante la cessazione del fumo attraverso la pelle (cerotti) o la mucosa orale (pastiglie, gomme da masticare, spray orali, inalatori) e quindi evitare o ridurre significativamente i sintomi di astinenza. I cerotti transdermici erogano nicotina in modo continuo nell’arco di 16 o 24 ore e quindi garantiscono un apporto di base di nicotina. I prodotti NRT sono disponibili in farmacia come prodotti da banco (OTC).

Cerotto transdermico (TDM)

I TDM sono offerti in tre intensità, a seconda del numero di sigarette fumate fino a quel momento, e vengono gradualmente ridotti nel tempo. È necessario un cambio giornaliero del cerotto e si consiglia di cambiare il sito cutaneo. I principali effetti collaterali dei cerotti sono l’irritazione e il prurito della pelle, nonché il mal di testa e le vertigini. È necessario smettere di fumare durante l’uso del TDM per evitare sovradosaggi. La TDM può anche essere combinata con forme orali di nicotina (vedere più avanti nel testo) per ridurre gli attacchi di desiderio acuto.

Forme orali di nicotina

La somministrazione orale di nicotina comprende gomme da masticare, pastiglie, inalatori e spray orali e può essere utilizzata come monoterapia con un intervallo di applicazione fisso o solo al bisogno o come terapia combinata con TDM. I prodotti a base di nicotina per via orale sono adatti anche per i tentativi di smettere con il metodo della riduzione. La nicotina orale è particolarmente indicata per gli attacchi di desiderio. Per i singoli prodotti è necessario osservare le caratteristiche speciali dell’applicazione (Tab. 2) . I principali effetti collaterali dei prodotti a base di nicotina per via orale sono l’irritazione della mucosa orale e faringea, il singhiozzo, l’irritazione dell’esofago e dello stomaco, talvolta la nausea e la tosse. >Per lo spray orale, anche il mal di testa è elencato come un effetto collaterale molto comune ( 1/10).

I prodotti NRT devono essere utilizzati solo nei fumatori con angina instabile, infarto miocardico recente, aritmia grave, ictus recente o ipertensione non controllata, dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici. Lo stesso vale per i pazienti con feocromocitoma e ipertiroidismo manifesto. Anche le donne incinte e le madri che allattano dovrebbero essere consigliate di smettere di fumare senza farmaci. Solo dopo un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici, la NRT orale può essere utilizzata nelle donne in gravidanza e in allattamento. Ai pazienti diabetici si consiglia di monitorare più attentamente i livelli di glicemia, poiché il ridotto rilascio di nicotina può influenzare il metabolismo dei carboidrati. In caso di disfunzione epatica e renale, potrebbe essere necessario modificare il dosaggio di NRT.

Smettere di fumare può rallentare la metabolizzazione dei farmaci da parte del CYP 1A2. In questo caso, può essere necessaria una riduzione della dose, soprattutto per i farmaci con un basso range terapeutico (ad esempio, teofillina, tacrina, clozapina, ropinirolo). Raramente, si verifica un trasferimento della dipendenza da tabacco o sigaretta a un prodotto NRT (soprattutto con le forme di somministrazione orale) con la necessità di un intervento terapeutico per una lenta e graduale riduzione del dosaggio di NRT nell’arco di settimane o mesi.

Agonisti parziali del recettore nicotinico (vareniclina, citisina)

La vareniclina e la citisina sono incluse in questo gruppo. I farmaci esercitano un effetto simile alla nicotina (agonistico) sul recettore. Allo stesso tempo, bloccano il recettore per un periodo di tempo più lungo (effetto antagonista) e lo rendono indisponibile alla nicotina della sigaretta di tabacco.

La vareniclina è stata ritirata dal mercato a partire dal 07/21 a causa dell’elevata presenza di N-nitroso vareniclina e non è ancora disponibile. La citisina non è stata approvata dalle autorità farmaceutiche in Svizzera e, secondo le ricerche attuali, non è disponibile nelle farmacie nemmeno in Germania, o solo in misura molto limitata. Entrambi i preparati sono disponibili solo su prescrizione medica in Germania.

La vareniclina ha mostrato i più alti tassi di cessazione a lungo termine negli studi rispetto alle altre terapie farmacologiche. Viene somministrato gradualmente nella prima settimana, se è ancora possibile fumare per via inalatoria; la dose di mantenimento raccomandata è di 2× 1 mg/d. Il fumo deve essere interrotto nella seconda settimana di trattamento. L’aggiustamento della dose è necessario solo in caso di insufficienza renale grave (clearance di Crea <30 ml/min). Le precedenti segnalazioni di un aumento degli eventi neuropsichiatrici o cardiovascolari sono state smentite da studi di grandi dimensioni. I principali effetti collaterali della vareniclina sono mal di testa, nausea, disturbi gastrointestinali e sogni anomali. Se si verificano effetti collaterali, la dose può essere ridotta a 1× 1 mg/giorno con un effetto ancora buono in termini di cessazione del fumo. La cessazione della terapia non è necessaria, ma è praticata da molti fumatori.

La citisina è un estratto di maggiociondolo e viene somministrata per 25 giorni in dosi decrescenti (iniziando con 6× 1,5 mg/d). Sia la modalità d’azione che lo spettro degli effetti collaterali sono simili alla vareniclina. >Con la citisina, la tachicardia e l’ipertensione, l’eruzione cutanea e le mialgie sono ancora elencate come molto comuni ( 1/10). La varencilina non deve essere usata durante la gravidanza e l’allattamento. Per la citisina, una controindicazione durante la gravidanza e l’allattamento è elencata nelle informazioni sul prodotto.

Antidepressivo (bupropione)

Il bupropione è un antidepressivo non triciclico ed è classificato come inibitore selettivo della ricaptazione della dopamina e della noradrenalina. È stato approvato per la cessazione del tabagismo in Germania e in Svizzera nel 2000. Quando si usa il bupropione, bisogna tenere conto di una serie di controindicazioni, interazioni ed effetti collaterali (Tab. 3) , motivo per cui la prescrizione deve essere riservata a medici che abbiano un’adeguata esperienza con il farmaco.

Messaggi da portare a casa

• Ogni medico dovrebbe consigliare ai fumatori di smettere di fumare e offrire un supporto basato su prove.
• Molti fumatori hanno bisogno di un supporto farmacologico a causa di una dipendenza da tabacco esistente e/o della comparsa di sintomi di astinenza, per poter gestire l’inizio della cessazione del fumo.
• Ci sono diversi farmaci/gruppi di farmaci approvati che possono essere utilizzati, tenendo conto dell’esperienza e delle preferenze del paziente, e
  dovrebbe.
• L’uso di farmaci aumenta le probabilità di successo a lungo termine di circa 2 o 3 volte.

Letteratura:

1. Europäische Kommission – EU: Public Health, Tobacco Overview; https://health.ec.europa.eu/tobacco/overview_en (ultimo accesso: 18.04.2023).
2. Bundesamt für Statistik (CH): www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/determinanten/tabak.assetdetail.6466013.html (ultimo accesso: 18.04.2023).
3. Europäische Kommission: Special Eurobarometer 506: Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes 2021;
   https://europa.eu/eurobarometer/surveys/detail/2240 (ultimo accesso: 18.04.2023).
4. Studio DEBRA: http://debra-study.info,(ultimo accesso: 18.04.2023).
5. Ufficio federale della sanità pubblica (CH): www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-zu-sucht/zahlen-fakten-zu-tabak.html (ultimo accesso: 18.04.2023).
6. Effertz T: Die Kosten des Rauchens in Deutschland im Jahr 2018. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2019; 307–314.
7. Drogenbeauftragte der Bundesregierung beim Bundesministerium für Gesundheit: Drogen- und Suchtbericht 2021.
   www.drogenbeauftragte.de/service/publikationen.
8. Jha P, Ranasundarahettige C, Landsman V, et al.: 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 0364(4): 341–350.
9. Kotz D, Batra A, Kastaun S: Smoking cessation attempts and common strategies employed. A Germany-wide representative survey conducted in 19 waves from 2016 to 2019 (The DEBRA Study) and analyzed by socioeconomic status. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 7–13; doi: 10.3238/arztebl.2020.0007.
10. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.: Treating tobacco use and dependance: 2008 update. U.S. Department of Health and Human Services 2008.
11. Batra A, Petersen KU: S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung 2021; AWMF-Register Nr. 076-006.
12. Mühlig S: Persönliche Korrespondenz zur ATEMM-Studie in Sachsen (ohne Datum).
13. Mediverbund: Facharztvertrag Pneumologie; www.medi-verbund.de/facharztvertraege/aok-bw-bosch-bkk-pneumologie (ultimo accesso: 18.04.2023).
14. Batra A, Lindinger P: Tabakabhängigkeit – Suchtmedizinische Reihe, Band 2. Hamm 2013.
15. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T: Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews(5) 2013; doi: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
16. NICE – National Institute for Health and Care Excellence: Behaviour change: digital and mobile health interventions – NICE guideline ng183 2020; www.nice.org.uk/guidance/ng183 (ultimo accesso: 18.04.2023).
17. USPSTF – US Preventive Service Task Force: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons – US Preventive Services Task Force Reccommendation Statement. JAMA 2021; 265–279; doi: 10.1001/jama.2020.25019.
18. DIMDI: Fachinformationen Nikotinersatzprodukte;
    https://portal.dimdi.de/amguifree/am/search.xhtml
    (ultimo accesso: 18.04.2023).
19. Fachinfo.de: Fachinformationen Vareniclin, Cytisin, Bupropion;
    www.fachinfo.de (ultimo accesso: 18.04.2023).

PRATICA GP 2023; 18(5): 10-14