De nombreuses études ont montré que des taux élevés de Lp(a) sont associés au risque d’un certain nombre de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (ASCVD), notamment l’infarctus du myocarde (IM), l’accident vasculaire cérébral (AVC) et les maladies artérielles périphériques. Cependant, on ne sait pas encore exactement comment la Lp(a) peut prédire le risque à long terme d’événements ASCVD dans des cohortes de prévention primaire présentant un risque élevé d’ASCVD. Des médecins américains se sont attelés à cette tâche.
La lipoprotéine(a) [Lp(a)] est un facteur de risque génétique causal des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (ASCVD). Des études épidémiologiques et des méta-analyses, des études de randomisation de Mendel et, enfin, des études d’association à l’échelle du génome ont montré que les niveaux de Lp(a) sont linéairement liés au risque d’ASCVD. Bien que les études en cours sur les résultats cardiovasculaires ciblant la Lp(a) se soient concentrées sur des groupes à risque plus élevé et présentant déjà des ASCVD, les informations sur la valeur de la Lp(a) en tant que prédicteur du risque cardiovasculaire chez les personnes sans ASCVD pourraient être utiles pour le développement de futurs essais cliniques dans de tels groupes. Le Dr Nathan D. Wong du département de cardiologie de l’Université de Californie, aux États-Unis, et ses collègues ont réalisé l’analyse de cohorte la plus importante et la plus diversifiée sur le plan ethnique de la Lp(a) aux États-Unis pour les événements d’ASCVD dans les groupes de prévention primaire, avec une proportion significative de femmes et de Noirs [1].
L’étude comprenait des données sur la Lp(a) et les résultats de l’ASCVD provenant de 5 études prospectives menées aux États-Unis. Au total, 27756 personnes sans ASCVD préalable, âgées de 20 à 79 ans, ont été sélectionnées, dont 55,0% de femmes, 35,6% de participants noirs et 7,6% de diabétiques, avec une durée moyenne de suivi de 21,1 ans.
Des taux de Lp(a) plus élevés systématiquement associés à un risque accru d’événements ASCVD
Par rapport aux taux de Lp(a) <50e percentile, les taux de Lp(a) des 50e à <75e, 75e à <90e et ≥90e percentiles présentaient un HR ajusté de 1,06 (IC à 95 % : 0,99-1,14), 1,18 (IC à 95 % : 1,09-1,28) et 1,46 (IC à 95 % : 1,33-1,59) respectivement pour les événements ASCVD. Des niveaux élevés de Lp(a) ont prédit la survenue d’événements ASCVD de manière similaire selon le groupe à risque, le sexe et la race ou l’ethnie, mais plus fortement chez les patients diabétiques et non diabétiques (interaction p=0,0056), avec des HR pour les valeurs de niveau de Lp(a) ≥90e percentile de 1,92 (IC à 95 % 1,50-2,45) et 1,41 (IC à 95 % 1,28-1,55), respectivement. En outre, la Lp(a) a prédit individuellement les infarctus du myocarde, les interventions de revascularisation, les accidents vasculaires cérébraux et les décès dus aux maladies coronariennes, mais pas la mortalité totale.
Selon le Dr Wong et ses collègues, leur analyse montre que des niveaux plus élevés de Lp(a) étaient associés à un risque accru d’événements ASCVD à long terme, indépendamment d’autres facteurs, sur une période de suivi de plus de 20 ans. Toutefois, les corrélations étaient plus fortes chez les personnes atteintes ou non de diabète sucré (DM), mais similaires dans les groupes de prévention primaire à risque faible ou modéré et à risque élevé, chez les femmes et les hommes, en fonction de la race ou de l’ethnie et sur l’ensemble de la gamme des taux de C-LDL. En outre, un risque accru d’événements ASCVD a également été démontré à des niveaux plus élevés de Lp(a) pour les composantes ASCVD de l’IM, de l’AVC, de la revascularisation et du décès par maladie coronarienne (MC).
Les auteurs notent que les résultats sont largement conformes aux résultats de la biobanque britannique [2]. Ils ont montré une similitude dans la force prédictive de la Lp(a) par rapport aux événements ASCVD en fonction de l’appartenance ethnique (participants blancs, sud-asiatiques et noirs) et chez les hommes par rapport aux femmes en relation avec les facteurs de risque émergents.
Lp(a) fortement prédictive du risque d’ASCVD chez les patients diabétiques
La Lp(a) est un prédicteur particulièrement puissant du risque d’ASCVD chez les personnes atteintes de DM, le risque d’événements ASCVD étant presque deux fois plus élevé chez les personnes dont les valeurs de Lp(a) sont égales ou supérieures au 90e percentile, ont souligné les auteurs.
En outre, les chercheurs indiquent qu’il est important pour les études de résultats cardiovasculaires en cours ciblant la Lp(a) d’examiner l’effet comparatif (et s’il existe une relation linéaire) de la réduction de la Lp(a) sur les événements ASCVD chez les participants avec et sans DM et si la réduction pharmacologique de la Lp(a) à des niveaux très bas entraîne effectivement une augmentation de l’incidence de DM. La question du risque résiduel associé à une Lp(a) élevée malgré les traitements actuellement disponibles et un LDL-C bien contrôlé est également importante pour influencer le développement futur des essais cliniques sur les médicaments réduisant la Lp(a). Cette analyse a montré que des niveaux plus élevés de Lp(a) en prévention primaire prédisent systématiquement les futurs événements ASCVD jusqu’à un LDL-C de 70 mg/dl (avec des résultats moins cohérents en dessous de cette valeur).
La plupart des données disponibles proviennent de cohortes de prévention secondaire recevant un traitement par statine. L’utilisation d’un traitement hypocholestérolémiant dans ces cohortes d’analyse était faible (<5%) à la ligne de base. Une méta-analyse de 7 grandes études contrôlées par placebo sur le traitement par statine chez 29 069 patients a montré que la Lp(a) prédisait de manière fiable les événements ASCVD, bien que de manière plus importante chez les patients recevant un traitement par statine. Dans la cohorte de l’étude AIM-HIGH**[3], dans laquelle des personnes présentant des ASCVD connues recevaient un traitement par statine avec des taux de LDL-C bien contrôlés, des valeurs de Lp(a) ≥70 mg/dl prédisaient fortement les premiers événements d’ASCVD et les événements récurrents dans l’ensemble. Enfin, en termes de prévention primaire, la cohorte de la UK Biobank a montré que la Lp(a) (par palier de 50 nmol/l) prédisait les événements ASCVD à la fois chez les personnes prenant des statines et chez celles qui n’en prenaient pas, mais ces effets étaient hétérogènes.
** Intervention sur l’athérothrombose dans le syndrome métabolique avec faibles HDL/triglycérides élevés : impact sur les résultats de santé globaux
Bien que des essais cliniques soient en cours pour déterminer s’il est possible d’obtenir une efficacité supplémentaire dans la réduction des taux de lipoprotéine(a) en prévention secondaire, en plus du traitement par statine existant, les résultats de Wong et al. suggèrent l’importance potentielle des essais cliniques pour des groupes de prévention primaire sélectionnés qui présentent un risque absolu accru d’événements ASCVD. En outre, les résultats soutiennent la validité du dépistage de la Lp(a) pour la prévention primaire, y compris chez les personnes atteintes de diabète sucré, et ajoutent de la pertinence aux récentes recommandations appelant à un dépistage universel de la Lp(a).
Littérature :
- Wong ND, et al : Lipoprotein(a) and Long-Term Cardiovascular Risk in a Multi-Ethnic Pooled Prospective Cohort. Journal of the American College of Cardiology 2024 ; 83 : 1511-1525 ;
doi : 10.1016/j.jacc.2024.02.031. - Patel AP, et al : Artériosclérose, thrombose, et biologie vasculaire 2020 ;
doi : 10.1161/ATVBAHA.120.315291. - Guyton JR, et al : J Am Coll Cardiol 2013 ; 62(17) : 1580-1584 ; doi : 10.1016/j.jacc.2013.07.023.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2024 ; 19(12) : 34
