Numerosos estudos demonstraram que níveis elevados de Lp(a) estão associados ao risco de várias doenças cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD), incluindo enfarte do miocárdio (MI), acidente vascular cerebral e doença arterial periférica. No entanto, ainda não se sabe exatamente como é que a Lp(a) pode prever o risco a longo prazo de eventos ASCVD em coortes de prevenção primária com risco aumentado de ASCVD. Os médicos americanos assumiram esta tarefa.
[Lp(a)] A lipoproteína (a) é um fator de risco genético causal para a doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Estudos epidemiológicos e meta-análises, estudos de aleatorização mendeliana e, finalmente, estudos de associação do genoma mostraram que os níveis de Lp(a) estão linearmente relacionados com o risco de ASCVD. Embora os estudos de resultados cardiovasculares em curso que têm como alvo a Lp(a) se tenham concentrado em grupos de risco mais elevado com ASCVD pré-existente, a informação sobre o valor da Lp(a) como preditor de risco cardiovascular em indivíduos sem ASCVD pode ser útil para o desenvolvimento de futuros ensaios clínicos nesses grupos. O Dr. Nathan D. Wong, da Divisão de Cardiologia da Universidade da Califórnia, EUA, e os seus colegas efectuaram a maior e mais diversificada análise de coortes de Lp(a) nos EUA para eventos de ASCVD em grupos de prevenção primária, com uma proporção significativa de participantes do sexo feminino e negros [1].O estudo incluiu dados sobre Lp(a) e resultados de ASCVD de 5 estudos prospectivos nos EUA. Foi selecionado um total de 27 756 pessoas sem ASCVD prévia, com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos, incluindo 55,0% de mulheres, 35,6% de participantes de raça negra e 7,6% de diabéticos, com um tempo médio de seguimento de 21,1 anos.
Níveis mais elevados de Lp(a) estão consistentemente associados a um risco acrescido de eventos ASCVD
Em comparação com os níveis de Lp(a) no percentil <50, os níveis de Lp(a) nos percentis 50 a <75, 75 a <90 e ≥90 apresentaram HRs ajustados de 1,06 (IC 95% 0,99-1,14), 1,18 (IC 95% 1,09-1,28) e 1,46 (IC 95% 1,33-1,59), respetivamente, para eventos de ASCVD. Os níveis elevados de Lp(a) previram a ocorrência de eventos de ASCVD de forma semelhante de acordo com o grupo de risco, sexo e raça ou etnia, mas mais fortemente em doentes com e sem diabetes (interação p=0,0056), com HRs para valores de nível de Lp(a) ≥90º percentil de 1,92 (95% CI 1,50-2,45) e 1,41 (95% CI 1,28-1,55), respetivamente. Além disso, a Lp(a) previu individualmente o enfarte do miocárdio, os procedimentos de revascularização, o AVC e a morte por doença coronária, mas não a mortalidade por todas as causas.
De acordo com o Dr. Wong e colegas, a sua análise mostra que níveis mais elevados de Lp(a) foram associados a um risco acrescido a longo prazo de eventos de ASCVD durante um período de acompanhamento de mais de 20 anos, independentemente de outros factores. No entanto, as correlações foram mais fortes em pessoas com e sem diabetes mellitus (DM), mas semelhantes em grupos de prevenção primária de risco baixo a intermédio e de alto risco, em mulheres e homens, por raça ou etnia, e em toda a gama de níveis de colesterol LDL. Além disso, foi também demonstrado um risco acrescido de eventos ASCVD com níveis mais elevados de Lp(a) para os componentes ASCVD de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização e morte por doença coronária (CHD).
Como referem os autores, os resultados são largamente consistentes com os resultados do UK Biobank [2]. Estes mostraram uma semelhança na força preditiva da Lp(a) para eventos ASCVD por etnia (participantes brancos, sul-asiáticos e negros) e em homens vs. mulheres em relação a factores de risco emergentes.
Lp(a) é um forte preditor do risco de ASCVD em doentes com diabetes
A Lp(a) é um preditor particularmente forte do risco de ASCVD em pessoas com DM, sendo o risco de eventos de ASCVD quase duas vezes mais elevado em pessoas com níveis de Lp(a) iguais ou superiores ao percentil 90, sublinharam os autores.
Além disso, os investigadores salientam que, para os estudos de resultados cardiovasculares em curso que têm como alvo a Lp(a), é importante examinar o efeito comparativo (e se existe uma relação linear) da redução da Lp(a) nos eventos de ASCVD em participantes com e sem DM, e se a redução farmacológica da Lp(a) para níveis muito baixos conduz efetivamente a um aumento da incidência de DM. A questão do risco residual associado a níveis elevados de Lp(a), apesar das terapias atualmente disponíveis e de um LDL-C bem controlado, também é importante para informar o futuro desenvolvimento de ensaios clínicos de fármacos para baixar a Lp(a). Esta análise mostrou que níveis mais elevados de Lp(a) na prevenção primária previam consistentemente futuros eventos de ASCVD até um LDL-C de 70 mg/dl (com resultados menos consistentes abaixo deste nível).
A maioria dos dados disponíveis provém de coortes de prevenção secundária que receberam terapia com estatinas. A utilização de terapêutica de redução do colesterol nestas coortes de análise foi baixa na linha de base (<5%). Numa meta-análise de 7 grandes ensaios controlados por placebo de terapêutica com estatinas em 29 069 doentes, foi demonstrado que a Lp(a) prediz de forma fiável os eventos de ASCVD, embora mais fortemente nos doentes que recebem terapêutica com estatinas. Na coorte do estudo AIM-HIGH***[3], em que indivíduos com ASCVD conhecida receberam terapêutica com estatinas com níveis de LDL-C bem controlados, os níveis de Lp(a) ≥70 mg/dl previram fortemente os primeiros eventos ASCVD recorrentes e globais. Finalmente, em termos de prevenção primária, a coorte UK Biobank mostrou que a Lp(a) (por incremento de 50 nmol/l) previu eventos de ASCVD tanto nos indivíduos que tomaram estatinas como nos que não tomaram, embora estes efeitos tenham sido heterogéneos.
** Intervenção na aterotrombose na síndrome metabólica com HDL baixo/triglicéridos elevados: impacto nos resultados globais de saúde
Embora estejam atualmente em curso ensaios clínicos para investigar se é possível obter uma eficácia adicional na redução dos níveis de lipoproteína(a) para prevenção secundária para além da terapia com estatinas existente, os resultados de Wong et al. sugerem a importância potencial dos ensaios clínicos para grupos selecionados de prevenção primária com risco absoluto aumentado de eventos ASCVD. Além disso, os resultados apoiam a validade do rastreio da Lp(a) para prevenção primária, incluindo em pessoas com diabetes mellitus, e conferem maior relevância às recomendações recentes que apelam ao rastreio universal da Lp(a).
Literatura:
- Wong ND, et al: Lipoprotein(a) and Long-Term Cardiovascular Risk in a Multi-Ethnic Pooled Prospective Cohort.
Journal of the American College of Cardiology 2024; 83: 1511-1525; doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.031.
Patel AP, et al: Arteriosclerose, Trombose e Biologia Vascular 2020; doi: 10.1161/ATVBAHA.120.315291.- Guyton JR, et al: J Am Coll Cardiol 2013; 62(17): 1580-1584; doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.023.
PRÁTICA DE CLÍNICA GERAL 2024; 19(12): 34
