Le cancer est une maladie qui touche principalement les personnes âgées et très âgées. Les caractéristiques particulières de ce groupe d’âge, telles que la multimorbidité et la polypharmacie, imposent des exigences élevées à l’équipe soignante. Une collaboration interdisciplinaire étroite est nécessaire – y compris avec les proches soignants.
Le cancer est principalement une maladie des personnes âgées. L’âge médian au moment du diagnostic de cancer est de 67 ans. Environ 42 000 nouveaux cas en Suisse en 2012 concernaient à 60% des personnes âgées de plus de 65 ans. L’augmentation du nombre de cancers chez les personnes très âgées de plus de 75 ans est particulièrement frappante (figure 1). Ainsi, la majorité des oncologues et des infirmiers travaillent inévitablement dans le domaine de l’oncologie gériatrique – avec les comorbidités et les problèmes typiques de l’âge. La prise en charge des personnes très âgées (selon la définition de l’OMS, les personnes de plus de 75 ans), en particulier, représente un défi pour les compétences en oncologie et nécessite une étroite coopération interprofessionnelle.
Cependant, l’âge ne doit pas être considéré uniquement comme un phénomène chronologique, mais plutôt comme l'”âge biologique” d’une personne, qui est au cœur des décisions oncologiques. Ainsi, une personne chronologiquement âgée “en forme”, en bon état général et sans comorbidités, peut correspondre à une cohorte d’âge beaucoup plus jeune en ce qui concerne les décisions de traitement oncologique.
Particularités de la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer
Dans les essais cliniques, les personnes âgées qui reçoivent un traitement standard ont généralement les mêmes chances de succès en termes de réponse et de survie que les personnes plus jeunes. En conséquence, les personnes âgées ont généralement les mêmes espoirs et attentes vis-à-vis de la thérapie. Pourtant, les personnes très âgées sont plus vulnérables au quotidien, à bien des égards, aux effets indésirables des traitements anticancéreux que ne le laissent supposer les études cliniques (les personnes âgées et très âgées y sont sous-représentées ou positivement sélectionnées en raison de leur faible comorbidité).
Fonctions organiques réduites : Avec l’âge, les fonctions organiques, notamment celles du cœur, du foie, des poumons et des reins, sont généralement réduites, ce qui n’est pas toujours immédiatement visible sur le plan clinique. Souvent, ce n’est que sous la contrainte d’un traitement qu’une fonction rénale déjà réduite ou une insuffisance cardiaque se manifestent. Une créatinine sérique “normale” peut déjà représenter une limitation importante du débit de filtration glomérulaire (DFG) chez les personnes très âgées.
Perte de masse musculaire (sarcopénie) : La perte de masse musculaire (sarcopénie) est prévalente chez les personnes très âgées et n’est pas nécessairement associée à une perte de poids ou à un faible IMC. La sarcopénie est souvent sous-estimée dans la pratique clinique quotidienne, mais elle limite les réserves physiques et la capacité de résistance ou de résilience des personnes très âgées.
Une pharmacologie modifiée : associée à des fonctions organiques de plus en plus limitées, une modification de la masse corporelle en faveur d’un pourcentage de graisse plus élevé entraîne une pharmacologie fondamentalement différente chez les personnes âgées et très âgées. Ainsi, la même dose de cytostatique rapportée à la surface corporelle peut entraîner une exposition au médicament (“area under the curve”, AUC) plusieurs fois supérieure chez les personnes très âgées par rapport aux personnes plus jeunes.
Multimorbidité : avec l’âge, les comorbidités fréquentes telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète sucré, l’insuffisance rénale chronique et autres limitent les possibilités de traitement oncologique. La surdité, souvent présente, limite la communication et rend les soins encore plus difficiles. En cas de comorbidité grave et d’espérance de vie réduite, les bénéfices potentiels d’un traitement oncologique doivent être évalués individuellement par rapport à sa toxicité immédiate et à la perte éventuelle de qualité de vie.
Polypharmacie : les personnes âgées atteintes de cancer reçoivent en majorité cinq médicaments ou plus en même temps, ce qui les expose à la fois à un risque plus élevé d’effets indésirables et à un risque nettement plus élevé d’interactions médicamenteuses [1]. La pharmacologie modifiée des personnes âgées et une automédication non prescrite et/ou complémentaire fréquemment pratiquée renforcent cet effet.
Les troubles cognitifs : Le taux de troubles cognitifs latents ou manifestes augmente chez les personnes très âgées et rend difficile la communication de contextes oncologiques complexes ainsi que l’implication active dans un concept de traitement oncologique. Les schémas de médication complexes et les changements fréquents de médicaments, par exemple lors du passage des soins ambulatoires aux soins hospitaliers, surchargent en outre régulièrement la capacité d’observance.
Statut fonctionnel et implication sociale : les restrictions d’autonomie et le manque d’implication sociale sont fréquents chez les personnes âgées. Lorsque la vie quotidienne a pu être gérée jusqu’à présent, il n’est pas rare que les symptômes du cancer et les effets indésirables des traitements oncologiques entraînent une décompensation et une perte d’autonomie (figure 2).
Concept de fragilité (“frailty”)
La fragilité, en tant que désignation synthétique des restrictions mentionnées et en tant que représentation conceptuelle de la vulnérabilité particulière et de la résistance réduite des personnes très âgées face aux contraintes, est appelée “frailty” dans le langage anglo-américain. Leur importance est de plus en plus reconnue, notamment en oncologie [2,3]. Les paroles “Don’t push me ’cause I am close to the egde” de la chanson rap “The Message” décrivent presque parfaitement le concept. L’évaluation du degré de fragilité à l’aide de classifications standardisées a une valeur pronostique et doit impérativement être prise en compte dans la planification du traitement oncologique.
“Évaluation gériatrique complète”
L’évaluation des limitations spécifiques chez les patients cancéreux très âgés à l’aide de tests standardisés a été “empruntée” à la gériatrie et modifiée pour l’oncologie. Les objectifs d’un “Comprehensive Geriatric Assessment” (CGA) sont présentés dans le tableau 1. Un CGA est une évaluation multidimensionnelle d’une personne âgée et/ou très âgée (tableau 1). Outre les procédures chronophages utilisées le plus souvent en gériatrie, il existe différentes versions courtes qui sont facilement utilisables dans la pratique quotidienne de l’oncologie [4,5].
Particularités d’une sélection d’entités oncologiques
Des recommandations spécifiques pour le traitement des entités oncologiques courantes telles que le cancer de la prostate, le cancer du sein, le cancer du poumon et le cancer du côlon ont déjà été publiées [6]. En règle générale, les personnes âgées et très âgées en bon état général bénéficient d’un traitement dans la même mesure que les patients plus jeunes. Cependant, le traitement des patients dont l’état général est réduit et/ou qui présentent des comorbidités doit être adapté individuellement. Un CGA est utile à cet égard. Les examens de routine pour le dépistage du cancer chez les personnes âgées et très âgées sont controversés et doivent, tout comme les traitements adjuvants, être mis en balance avec l’espérance de vie restante [7]. Néanmoins, les personnes âgées et très âgées en bon état général peuvent très bien bénéficier d’un traitement adjuvant [8]. De même, un traitement palliatif de la tumeur peut améliorer la durée de survie et la qualité de vie dans une mesure comparable à celle des plus jeunes.
Particularités d’une sélection de maladies hématologiques
L’un des défis généraux dans le traitement du cancer est d’utiliser le bon traitement pour le bon patient et à la bonne intensité. Cela est particulièrement vrai pour les personnes âgées et très âgées. La décision est complexe et doit tenir compte à la fois de l’entité tumorale et de la situation individuelle d’une personne. Alors que la majorité des personnes âgées et très âgées atteintes de leucémie aiguë meurent inchangées de la maladie, le traitement de la leucémie lymphoïde chronique, des lymphomes, des myélomes et des syndromes myélodysplasiques dispose d’un grand nombre de nouveaux médicaments qui peuvent être utilisés avec succès et avec un profil d’effets secondaires acceptable, même chez les personnes âgées [9–11].
Les défis des soins infirmiers
Le plus grand défi dans la prise en charge des personnes âgées et très âgées est celui des soignants et des aidants familiaux. Comme les patients atteints de cancer sont le plus souvent suivis en ambulatoire, la charge des aidants familiaux n’est souvent pas reconnue [12]. La dépendance aux soins corporels et aux tâches quotidiennes, l’incidence accrue de l’incontinence, des chutes et des réactions délirantes en tant qu’effets indésirables des traitements oncologiques, ainsi que les conséquences de la surdité ou des troubles cognitifs préexistants (par exemple, la prise de médicaments) placent les soignants et les proches au cœur de la prise en charge de ce groupe de patients. Cela nécessite, pour les professions infirmières comme pour les autres professionnels, une qualification appropriée, tant dans le domaine des soins oncologiques que gériatriques [13]. Lorsque les proches soignants participent aux soins des patients âgés atteints d’une tumeur, il est essentiel d’intégrer ce fait dès le début dans le concept thérapeutique.
Résumé
Les progrès en matière de diagnostic et de traitement oncologiques n’ont pas encore atteint les personnes âgées et les personnes très âgées dans la même mesure que les personnes plus jeunes [14]. Les surthérapies et l’absence d’utilisation des traitements appropriés sont fréquentes et entraînent une morbidité et une mortalité évitables. Les besoins spécifiques des personnes âgées et très âgées doivent donc être davantage pris en compte dans la pratique clinique quotidienne. Une prise en charge interprofessionnelle étroite par des oncologues, des gériatres, des infirmiers, des kinésithérapeutes et des travailleurs sociaux au sein d’équipes spéciales axées sur le cancer chez les personnes âgées et très âgées est encore rare.
Littérature :
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- Hamaker ME, et al : Time to Stop Saying Geriatric Assessment Is Too Time Consuming. J Clin Oncol 2017 ; 34 : 1476-1483.
- Droz JP, et al : Prise en charge du cancer de la prostate chez les patients âgés : Recommandations d’un groupe de travail de la Société internationale d’oncologie gériatrique. Eur Urol 2017 Jan 11 ; pii : S0302-2838(17)30001-5 [Epub ahead of print].
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InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2017 ; 5(4) : 33-36
