Oggi più che mai, è necessario un lavoro di squadra interdisciplinare.

Il cancro è principalmente una malattia delle persone anziane e molto anziane. Le caratteristiche speciali di questa fascia d’età, come la multimorbilità e la polifarmacia, pongono requisiti elevati al team di cura. È necessaria una stretta collaborazione interdisciplinare, che coinvolga anche gli assistenti familiari.

Il cancro è principalmente una malattia delle persone anziane. L’età mediana alla diagnosi di cancro è di 67 anni. Circa 42.000 nuovi casi in Svizzera nel 2012 hanno coinvolto persone di età superiore ai 65 anni (60%). Particolarmente sorprendente è l’aumento dei casi di cancro tra le persone molto anziane, oltre i 75 anni di età (Fig. 1). Pertanto, la maggior parte degli oncologi e degli infermieri lavora inevitabilmente nel campo dell’oncologia geriatrica – con le comorbidità e i problemi tipici dell’età avanzata. Soprattutto la cura delle persone molto anziane (secondo la definizione dell’OMS, persone di età superiore ai 75 anni) rappresenta una sfida per la competenza oncologica e richiede una stretta collaborazione interprofessionale.

Tuttavia, l'”età” non deve essere considerata solo come un fenomeno cronologico; piuttosto, l'”età biologica” di una persona è al centro delle decisioni oncologiche. Quindi, una persona cronologicamente più anziana e “in forma”, in buona salute generale e senza comorbidità, può corrispondere a una coorte di età molto più giovane per quanto riguarda le decisioni sulla terapia oncologica.

Caratteristiche speciali nella cura delle persone anziane con cancro

Negli studi clinici, le persone anziane di solito mostrano le stesse probabilità di successo in termini di risposta e di sopravvivenza delle persone più giovani, quando viene utilizzata la terapia standard. Di conseguenza, le persone anziane di solito hanno le stesse speranze e aspettative nei confronti della terapia. Tuttavia, gli anziani in particolare sono per molti aspetti più vulnerabili nella vita quotidiana agli effetti avversi della terapia antitumorale di quanto gli studi clinici suggerirebbero (gli anziani e le persone molto anziane sono sottorappresentati o selezionati positivamente per quanto riguarda la bassa comorbilità).

Funzioni d’organo compromesse: Con l’avanzare dell’età, le funzioni degli organi di cuore, fegato, polmoni e reni, tra gli altri, sono solitamente limitate, il che non è sempre immediatamente evidente dal punto di vista clinico. Spesso, una funzione renale già compromessa o un’insufficienza cardiaca si manifestano solo sotto il peso della terapia. Una creatinina sierica “normale” può già rappresentare una restrizione significativa della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) nelle persone molto anziane.

Perdita di massa muscolare (sarcopenia): La perdita di massa muscolare (sarcopenia) è prevalente nelle persone molto anziane e non è necessariamente associata alla perdita di peso o a un basso BMI. La sarcopenia è spesso sottovalutata nella pratica clinica quotidiana, ma limita le riserve fisiche e la resistenza o resilienza delle persone molto anziane.

Farmacologia modificata: insieme alle funzioni degli organi sempre più limitate, lo spostamento della massa corporea a favore di una maggiore proporzione di grasso porta a una farmacologia fondamentalmente modificata negli anziani e nelle persone molto anziane. Pertanto, la stessa dose di un farmaco citostatico in relazione alla superficie corporea può causare un multiplo dell’esposizione al farmaco (“area sotto la curva”, AUC) nelle persone molto anziane rispetto a quelle più giovani.

Multimorbilità: con l’avanzare dell’età, le frequenti comorbilità come le malattie cardiovascolari, il diabete mellito, l’insufficienza renale cronica, ecc. limitano le possibilità della terapia oncologica. La frequente presenza di perdita dell’udito limita la comunicazione e rende l’assistenza ancora più difficile. Nei casi di comorbilità grave e di aspettativa di vita limitata, il potenziale beneficio del trattamento oncologico deve essere soppesato rispetto alla sua tossicità immediata e alla possibile perdita di qualità di vita su base individuale.

Polifarmacia: la maggior parte delle persone anziane con cancro riceve cinque o più farmaci contemporaneamente ed è quindi esposta a un rischio più elevato di reazioni avverse ai farmaci, nonché a un rischio significativamente maggiore di interazioni farmacologiche [1]. La mutata farmacologia delle persone anziane e la pratica frequente dell’automedicazione senza ricetta e/o complementare rafforzano questo effetto.

Deterioramento cognitivo: Il tasso di disturbi cognitivi latenti o manifesti è in aumento nelle persone molto anziane e rende difficile la comunicazione di contesti oncologici complessi, nonché la partecipazione attiva a un concetto di terapia oncologica. Anche i regimi farmacologici complessi e il frequente cambio di farmaci, ad esempio durante il passaggio dall’assistenza ambulatoriale a quella ospedaliera, mettono regolarmente a dura prova la capacità di adempimento.

Stato funzionale e inclusione sociale: le limitazioni dell’indipendenza e la mancanza di inclusione sociale sono comuni tra gli anziani. Se finora la vita quotidiana poteva essere semplicemente gestita, il disagio di una malattia oncologica e gli effetti indesiderati delle terapie oncologiche spesso portano allo scompenso e alla perdita di indipendenza (Fig. 2).

Concetto di fragilità

La fragilità, come termine riassuntivo delle limitazioni sopra citate e come rappresentazione concettuale della particolare vulnerabilità e della ridotta resistenza delle persone molto anziane alle sollecitazioni, è chiamata “frailty” nell’uso anglo-americano. La loro importanza è sempre più riconosciuta, soprattutto in oncologia [2,3]. Il testo della canzone “Don’t push me ’cause I am close to the egde” della canzone rap “The Message” descrive il concetto quasi perfettamente. La valutazione dell’entità della fragilità sulla base di classificazioni standardizzate ha un significato prognostico e deve essere inclusa nella pianificazione della terapia oncologica.

“Valutazione geriatrica completa

La valutazione delle limitazioni specifiche nei pazienti oncologici molto anziani con test standardizzati è stata “presa in prestito” dalla geriatria ed è stata modificata per l’oncologia. Gli obiettivi di una “Valutazione Geriatrica Completa” (CGA) sono illustrati nella Panoramica 1. Una CGA è una valutazione multidimensionale di una persona anziana e/o molto anziana (Tab. 1) . Oltre alle procedure che richiedono molto tempo e che vengono utilizzate soprattutto in geriatria, esistono diverse versioni brevi che possono essere utilizzate bene nella pratica oncologica quotidiana [4,5].

Caratteristiche speciali di entità oncologiche selezionate

Sono già state pubblicate raccomandazioni specifiche per il trattamento di entità oncologiche comuni come il carcinoma prostatico, il carcinoma mammario, il carcinoma polmonare e il carcinoma del colon [6]. Di norma, le persone anziane e molto anziane in buona salute generale beneficiano del trattamento nella stessa misura dei pazienti più giovani. Tuttavia, la terapia dei pazienti con condizioni generali ridotte e/o comorbilità deve essere adattata individualmente. In questo caso è utile un CGA. Lo screening di routine per il cancro nelle persone anziane e molto anziane è controverso e, come le terapie adiuvanti, deve essere soppesato rispetto all’aspettativa di vita residua [7]. Tuttavia, le persone anziane e molto anziane in buona salute generale possono trarre beneficio dalla terapia adiuvante [8]. Allo stesso modo, la terapia palliativa del tumore può migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita in misura paragonabile a quella delle persone più giovani.

Caratteristiche particolari di alcune malattie ematologiche selezionate

Una delle sfide generali nel trattamento del cancro è quella di utilizzare la terapia giusta nel paziente giusto e alla giusta intensità. Questo vale soprattutto per le persone anziane e molto anziane. La decisione è complessa e deve prendere in considerazione sia l’entità del tumore che la situazione individuale della persona. Mentre la maggior parte delle persone anziane e molto anziane affette da leucemia acuta muore immutata a causa della malattia, per il trattamento della leucemia linfocitica cronica, dei linfomi, dei mielomi e delle sindromi mielodisplastiche sono disponibili numerosi nuovi farmaci, che possono essere utilizzati con successo anche nelle persone anziane con un profilo di effetti collaterali accettabile [9–11].

Sfide nell’assistenza infermieristica

La sfida più grande nell’assistenza agli anziani e alle persone molto anziane è rappresentata dalle badanti e dagli assistenti familiari. Poiché la maggior parte dei pazienti oncologici viene assistita in regime ambulatoriale, spesso non viene riconosciuto l’onere che grava in particolare sui familiari assistenti [12]. Le dipendenze nella cura della persona e nelle attività quotidiane, l’aumento dell’incidenza di incontinenza, cadute e reazioni deliranti come effetto indesiderato delle terapie oncologiche, nonché le conseguenze della perdita dell’udito o del deterioramento cognitivo preesistente (ad esempio, durante l’assunzione di farmaci) pongono gli assistenti e i familiari al centro dell’assistenza di questo gruppo di pazienti. Ciò richiede che le professioni infermieristiche, così come altri gruppi professionali, abbiano qualifiche adeguate sia nell’assistenza oncologica che in quella geriatrica [13]. Quando ci si occupa di pazienti anziani affetti da tumore con assistenti familiari, è essenziale integrare questo fatto nel concetto di terapia fin dall’inizio.

Sommario

I progressi nella diagnostica e nella terapia oncologica non hanno ancora raggiunto gli anziani e le persone molto anziane nella stessa misura in cui hanno raggiunto i giovani [14]. Sia il sovratrattamento che il mancato esaurimento di trattamenti ragionevoli sono comuni e portano a morbilità e mortalità evitabili. Le esigenze particolari delle persone anziane e molto anziane devono quindi essere prese maggiormente in considerazione nella pratica clinica quotidiana. L’assistenza interprofessionale stretta da parte di oncologi, geriatri, infermieri, fisioterapisti e assistenti sociali in team speciali incentrati sul cancro negli anziani e nelle persone molto anziane è ancora rara.

Letteratura:

1. Nightingale G, et al: Valutazione di una valutazione dei farmaci guidata dal farmacista, utilizzata per identificare la prevalenza e le associazioni con la polifarmacia e l’uso potenzialmente inappropriato di farmaci tra gli adulti anziani ambulatoriali con cancro. J Clin Oncol 2015; 33(13): 1453-1459.
2. Clegg A, et al: La fragilità nelle persone anziane. Lancet 2013; 381(9868): 752-762.
3. Handforth C, et al: La prevalenza e gli esiti della fragilità nei pazienti oncologici anziani: una revisione sistematica. Ann Oncol 2015; 26(6): 1091-1101.
4. Wildiers H, et al: Consenso della Società Internazionale di Oncologia Geriatrica sulla valutazione geriatrica nei pazienti anziani con cancro. J Clin Oncol 2014; 32(24): 2595-2603.
5. Hamaker ME, et al: È ora di smettere di dire che la valutazione geriatrica richiede troppo tempo. J Clin Oncol 2017; 34: 1476-1483.
6. Droz JP, et al: Gestione del cancro alla prostata nei pazienti anziani: Raccomandazioni di una task force della Società Internazionale di Oncologia Geriatrica. Eur Urol 2017 Jan 11; pii: S0302-2838(17)30001-5 [Epub ahead of print].
7. Terret C, et al: Effetti della comorbilità sullo screening e sulla diagnosi precoce del cancro nelle persone anziane. Lancet Oncol 2009; 10(1): 80-87.
8. Antonio M, et al: La valutazione geriatrica predice la sopravvivenza e la mortalità concorrente nei pazienti anziani con tumore del colon-retto in fase iniziale: può aiutare a prendere decisioni sulla terapia adiuvante? Oncologo 2017; 22(8): 934-943.
9. Peyrade F, et al: Decisioni di trattamento per i pazienti anziani con neoplasie ematologiche: un dilemma. Lancet Oncol 2012; 13(8): e344-e352.
10. Krug U, et al: Terapia degli anziani con leucemia mieloide acuta. Leuk Res 2017; 60(1): 1-10.
11. Mauro FR, et al: Gestione dei pazienti anziani e non idonei con leucemia linfatica cronica. Expert Rev Hemato 2016; 9(12): 1165-1175.
12. Wolff JL, et al: Un profilo nazionale dei caregiver familiari e non retribuiti che assistono gli anziani nelle attività di cura. JAMA Intern Med 2016; 176(3): 372-379.
13. Bond SM, et al: L’evoluzione dell’infermieristica ger-oncologica. Semin Oncol Nurs 2016; 32(1): 3-15.
14. Quaglia A, et al: Il divario di sopravvivenza al cancro tra pazienti anziani e di mezza età in Europa si sta ampliando. Eur J Cancer 2009; 45(6): 1006-1016.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(4): 33-36