O cancro é principalmente uma doença dos idosos e muito idosos. Características especiais deste grupo etário, tais como multimorbilidade e polifarmácia, colocam grandes exigências à equipa de tratamento. É necessária uma estreita cooperação interdisciplinar – envolvendo também os cuidadores familiares.
O cancro é principalmente uma doença das pessoas mais velhas. A idade média no diagnóstico de cancro é de 67 anos. Aproximadamente 42.000 novos casos na Suíça em 2012 envolveram pessoas com mais de 65 anos de idade (60%). Particularmente impressionante é o aumento de casos de cancro entre pessoas muito idosas com mais de 75 anos de idade (Fig. 1). Assim, a maioria dos oncologistas e enfermeiros trabalham inevitavelmente no campo da oncologia geriátrica – com as comorbilidades e problemas típicos da velhice. Especialmente os cuidados prestados às pessoas muito idosas (de acordo com a definição da OMS pessoas com mais de 75 anos de idade) representam um desafio à competência oncológica e exigem uma estreita cooperação interprofissional.
No entanto, a “idade” não deve ser considerada apenas como um fenómeno cronológico; pelo contrário, a “idade biológica” de uma pessoa está no centro das decisões oncológicas. Assim, uma pessoa cronologicamente mais velha “em boa saúde geral e sem comorbilidades pode corresponder a uma coorte de idade muito mais jovem no que diz respeito às decisões terapêuticas oncológicas.
Características especiais no tratamento de pessoas idosas com cancro
Nos ensaios clínicos, as pessoas mais velhas mostram normalmente as mesmas hipóteses de sucesso em termos de resposta e sobrevivência que as pessoas mais jovens quando se utiliza a terapia padrão. Consequentemente, as pessoas mais velhas têm geralmente as mesmas esperanças e expectativas em relação à terapia. No entanto, os idosos, em particular, são em muitos aspectos mais vulneráveis na vida quotidiana aos efeitos adversos da terapia do cancro do que os estudos clínicos poderiam sugerir (os idosos e os muito idosos estão subrepresentados ou positivamente seleccionados em relação à baixa comorbidade).
Deficiência das funções dos órgãos: Com o aumento da idade, as funções dos órgãos do coração, fígado, pulmões e rins, entre outros, são normalmente limitadas, o que nem sempre é clinicamente visível de imediato. Muitas vezes, uma função renal ou insuficiência cardíaca já deteriorada só se manifesta sob o peso da terapia. Uma creatinina sérica “normal” já pode representar uma restrição significativa da taxa de filtração glomerular (TFG) nas pessoas muito idosas.
Perda de massa muscular (sarcopenia): A perda de massa muscular (sarcopenia) é predominante nos muito velhos e não está necessariamente associada à perda de peso ou baixo IMC. A sarcopenia é frequentemente subestimada na prática clínica diária, mas limita as reservas físicas e a resistência ou resiliência de pessoas muito idosas.
Farmacologia alterada: Juntamente com funções orgânicas cada vez mais limitadas, uma mudança na massa corporal a favor de uma maior proporção de gordura conduz a uma farmacologia fundamentalmente alterada nos idosos e muito idosos. Assim, a mesma dose de um fármaco citostático em relação à área de superfície corporal pode causar um múltiplo da exposição ao fármaco (“área sob a curva”, AUC) em pessoas muito idosas em comparação com pessoas mais jovens.
Multimorbilidade: Com o aumento da idade, comorbidades frequentes como as doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, etc. limitam as possibilidades da terapia oncológica. A ocorrência frequente de perda de audição limita a comunicação e torna os cuidados ainda mais difíceis. Em casos de comorbidade grave e esperança de vida limitada, o benefício potencial do tratamento oncológico deve ser ponderado contra a sua toxicidade imediata e a possível perda de qualidade de vida numa base individual.
Polifarmácia: A maioria das pessoas idosas com cancro recebem cinco ou mais medicamentos ao mesmo tempo e estão assim expostas a um risco mais elevado de reacções adversas aos medicamentos, bem como a um risco significativamente maior de interacções medicamentosas [1]. A alteração da farmacologia das pessoas idosas e uma não prescrição e/ou auto-medicação complementar frequentemente praticada reforçam este efeito.
Deficiência cognitiva: A taxa de deficiências cognitivas latentes ou manifestas está a aumentar nos muito velhos e torna difícil comunicar contextos oncológicos complexos, bem como participar activamente num conceito de terapia oncológica. Regimes médicos complexos e a mudança frequente de medicamentos, por exemplo, durante a transição de cuidados ambulatórios para cuidados hospitalares, também sobrecarregam regularmente a capacidade de cumprimento.
Estatuto funcional e inclusão social: As limitações à independência e a falta de inclusão social são comuns entre as pessoas mais velhas. Se a vida quotidiana pudesse ser gerida até agora, o desconforto de uma doença cancerígena e os efeitos indesejáveis das terapias oncológicas levam frequentemente à descompensação e à perda de independência (Fig. 2).
Conceito de fragilidade
Fragilidade como termo sumário das limitações acima mencionadas e como representação conceptual da vulnerabilidade especial e da resistência reduzida de pessoas muito idosas ao stress é chamada “fragilidade” no uso anglo-americano. A sua importância está a ser cada vez mais reconhecida, especialmente em oncologia [2,3]. A linha lírica “Don’t push me ’cause I am close to the egde” da canção de rap “The Message” descreve o conceito quase perfeitamente. A avaliação da extensão da fragilidade com base em classificações normalizadas tem significado prognóstico e deve ser incluída no planeamento da terapia oncológica.
“Avaliação Geriátrica Abrangente
A avaliação de limitações específicas em doentes com cancro muito idosos com testes normalizados foi “emprestada” da geriatria e foi modificada para a oncologia. Os objectivos de uma “Avaliação Geriátrica Integral” (CGA) são mostrados na Visão Geral 1. Uma CGA é uma avaliação multidimensional de uma pessoa idosa e/ou muito idosa (Tab. 1) . Para além dos procedimentos morosos que são mais utilizados em geriatria, há várias versões curtas que podem ser bem utilizadas na prática oncológica diária [4,5].
Características especiais de entidades oncológicas seleccionadas
Já foram publicadas recomendações específicas para o tratamento de entidades oncológicas comuns como o carcinoma da próstata, o carcinoma da mama, o carcinoma do pulmão e o carcinoma do cólon [6]. Regra geral, os idosos e os muito idosos em boa saúde geral beneficiam de tratamento na mesma medida que os pacientes mais jovens. No entanto, a terapia de pacientes com estado geral reduzido e/ou comorbidades deve ser adaptada individualmente. É aqui que uma CGA é útil. O rastreio de rotina do cancro em idosos e muito idosos é controverso e, tal como as terapias adjuvantes, deve ser ponderado em relação à esperança de vida restante [7]. No entanto, os idosos e muito idosos em boa saúde geral podem muito bem beneficiar da terapia adjuvante [8]. Do mesmo modo, a terapia de tumores paliativos pode melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida numa medida comparável à das pessoas mais jovens.
Características especiais de doenças hematológicas seleccionadas
Um dos desafios gerais no tratamento do cancro é utilizar a terapia certa no paciente certo, com a intensidade certa. Isto é especialmente verdade para as pessoas mais velhas e muito idosas. A decisão é complexa e deve ter em conta tanto a entidade tumoral como a situação individual de uma pessoa. Enquanto a maioria dos idosos e das pessoas muito idosas com leucemia aguda morrem inalterados da doença, um grande número de novos medicamentos está disponível para o tratamento da leucemia linfocítica crónica, linfomas, mielomas e síndromes mielodisplásicas, que também podem ser utilizados com sucesso em pessoas idosas com um perfil de efeito secundário aceitável [9–11].
Desafios nos cuidados de enfermagem
O maior desafio no cuidado dos idosos e muito idosos é para os cuidadores e cuidadores familiares. Uma vez que a maioria dos doentes com cancro são tratados em regime ambulatório, o fardo que recai sobre os familiares prestadores de cuidados, em particular, não é frequentemente reconhecido [12]. As dependências nos cuidados pessoais e nas actividades quotidianas, uma maior incidência de incontinência, quedas e reacções delirantes como efeito indesejável das terapias oncológicas, bem como as consequências da perda auditiva ou da deficiência cognitiva pré-existente (por exemplo, ao tomar medicação) colocam os prestadores de cuidados e os familiares no centro dos cuidados deste grupo de doentes. Isto exige que as profissões de enfermagem, bem como outros grupos profissionais, tenham qualificações adequadas tanto em cuidados oncológicos como geriátricos [13]. Quando se trata de doentes idosos com tumores com cuidadores familiares, é essencial integrar este facto no conceito terapêutico desde o início.
Resumo
Os avanços no diagnóstico e terapia oncológica ainda não atingiram os idosos e os muito idosos na mesma medida que atingiram os mais jovens [14]. Tanto o sobretratamento como o não esgotamento de tratamentos razoáveis são comuns e levam a morbidez e mortalidade evitáveis. As necessidades especiais das pessoas mais velhas e muito idosas devem, portanto, ser tidas mais em conta na prática clínica diária. Cuidados interprofissionais próximos por oncologistas, geriatras, enfermeiros, fisioterapeutas e assistentes sociais em equipas especiais centradas no cancro em idosos e muito idosos ainda é raro.
Literatura:
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