En tant que médecin généraliste, comment dois-je réagir face à des personnes qui vivent un stress psychologique important ? Et comment puis-je, en tant que médecin, aider ces personnes à mieux surmonter un diagnostic grave, un accident ou une expérience de violence ? Le Dr Jan Gysi, médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie à Berne et spécialiste en psychotraumatologie, a répondu à ces questions dans le cadre d’un atelier au congrès Swiss Family Docs et a donné des conseils sur la manière de traiter les personnes traumatisées.
Quelques situations telles qu’elles peuvent se présenter dans tout cabinet de médecine générale :
- Une femme appelle : Son père s’est effondré de manière inattendue il y a quelques heures et est décédé après une tentative de réanimation. Sa mère est maintenant furieuse. Elle crie et ne réagit pas.
- Vous devez annoncer à un homme de 50 ans, par ailleurs en parfaite santé et qui ne se doute de rien, qu’il a un cancer bronchique déjà métastasé.
- Une jeune femme qui vient au cabinet pour une infection urinaire raconte qu’elle a été violée par une personne rencontrée au hasard lors d’une sortie le week-end dernier.
Traumatisme répété ou unique ?
On distingue les traumatismes selon deux critères : S’agit-il d’un traumatisme unique (accident, décès d’un proche, vol, viol) ou répété (guerre, famine, torture, violence domestique, abus sexuel) ? Et le traumatisme est-il provoqué par l’homme ou par les forces de la nature ? Ces aspects jouent un rôle important dans le traitement du traumatisme. Dans la pratique, les médecins de premier recours sont généralement confrontés à des traumatismes uniques et à leurs conséquences, à savoir les réactions de stress aigu, les troubles de stress post-traumatique (PTSD), les troubles anxieux et d’adaptation ainsi que les troubles affectifs. L’intervenant a attiré l’attention sur le fait que la CIM-11 actuelle ne mentionne plus la “réaction aiguë au stress” (F43.0) – on considère aujourd’hui qu’une réaction aiguë à un stress sévère n’a rien de pathologique.
la peur, la colère ou la honte
La manière dont une personne peut surmonter un traumatisme dépend fortement de la façon dont elle l’a vécu. Pour illustrer son propos, le Dr Gysi a raconté l’histoire fictive d’un accident d’avalanche en trois versions :
- Un homme et son ami skient sur une piste sécurisée. En raison de circonstances malheureuses, ils sont pris dans une avalanche et connaissent une peur bleue. Les deux survivent de justesse.
- L’homme et son ami arrivent sur une piste ouverte. Ils sont pris dans une avalanche et connaissent une peur bleue, mais s’en sortent indemnes. Ils apprennent plus tard que la piste aurait dû être fermée en raison d’un fort risque d’avalanche. Ce n’est qu’en raison de la négligence des pisteurs que l’accident d’avalanche s’est produit.
- L’homme et son ami arrivent sur une piste fermée. L’homme persuade son ami d’ignorer le panneau d’interdiction et de descendre la piste fermée. Tous deux sont pris dans une avalanche et survivent de justesse.
Si un PTSD se développe après un tel événement, il s’agit, selon les critères de diagnostic actuels, du même trouble, quelle que soit la situation qui l’a déclenché : un événement stressant avec une menace extraordinaire et une peur de la mort entraîne des symptômes post-traumatiques spécifiques. La pratique montre toutefois que différents PTSD se développent :
- PTSD à dominante anxieuse : principalement hypervigilance, anxiété chronique, méfiance, intrusions, cauchemars avec sentiments de peur et d’impuissance.
- PTSD à dominante de colère : principalement agressivité, irritabilité, fantasmes et pulsions de colère, intrusions, cauchemars avec sentiments de colère et d’impuissance.
- PTSD basé sur la honte : principalement haine et dégoût de soi, fantasmes et impulsions d’autopunition. Cauchemars accompagnés de peur/colère et de la conviction d’être une mauvaise personne et d’être responsable du traumatisme.
Il existe de nombreuses possibilités de traitement des troubles anxieux et les chances de succès sont élevées. Il en va autrement des troubles liés à la honte. Celles-ci sont souvent les conséquences de violences sexuelles, d’humiliations, de négligences ou encore après des situations où la personne concernée a elle-même dû recourir à la violence. La symptomatologie est beaucoup plus compliquée que pour les troubles anxieux (automutilation, méfiance, tendances suicidaires, etc.), notamment parce que les personnes concernées ne peuvent pas parler de ce qu’elles ont vécu et des sentiments qui l’accompagnent. Il existe moins d’options thérapeutiques, les taux de réussite sont faibles et les maladies mentales et les suicides consécutifs au traumatisme sont plus fréquents que dans le cas des troubles liés à la peur ou à la colère.
Les réactions de l’entourage sont déterminantes
Le PTSD se produit en quatre phases. Au départ, il y a “l’événement stressant d’une ampleur exceptionnelle qui provoquerait un profond désespoir chez presque tout le monde” (CIM-10). Viennent ensuite les réactions des proches et, en phase trois, les réactions de l’entourage personnel élargi (connaissances, voisins, collègues de travail, médecins, etc.) La phase quatre se concentre sur les réactions des professionnels tels que la police, les services de conseil, la justice, etc. Les réactions de l’entourage sont déterminantes pour savoir si un PTSD se développe ou non. Il est donc important, même en tant que médecin, de réagir correctement (premiers secours psychologiques) face à des personnes ayant vécu un traumatisme ( tableau 1).
L’intervenant a recommandé de se familiariser avec les ressources appropriées en cas d’urgence, telles que l’équipe de soins locale ou l’assistance spirituelle d’urgence (www.notfallseelsorge.ch). Le dépliant “Recommandations pour faire face à des événements stressants”, disponible en plusieurs langues (www.smsv.ch/fileadmin/filesharing/Download/11_Ausbildungsunter lagen/Flyer_Umgang_mit_Betroffenen.pdf), peut également être utile.
“Si possible, essayez de ne pas prescrire de benzodiazépines ou de somnifères dans une situation aiguë”, a déclaré le Dr Gysi. “Il faut plutôt faire comprendre aux personnes concernées qu’il est tout à fait normal qu’elles dorment mal dans les premiers temps qui suivent l’événement”. D’autres réactions normales à un stress sont la stupéfaction, le déni (“Das cha nid si !”), la culpabilité, la colère, l’irritation et la peur. Alors que certains se taisent et se retirent, d’autres veulent toujours parler de l’événement. La meilleure thérapie est un réseau de soutien social (famille, amis, voisins, etc.). C’est pourquoi il est utile d’informer également la famille des mesures de soutien appropriées : garder le contact avec la personne concernée, communiquer ouvertement (y compris sur la colère, la honte ou la culpabilité), éviter l’alcool, faire de l’exercice (promenades), manger et boire régulièrement, ne pas prendre de décisions fondamentales pour sa vie, se mettre en relation avec des organismes de soutien (aide aux victimes, ligue contre le cancer, etc.).
En cas de symptômes persistants, thérapie traumatique
90% des personnes peuvent traiter et intégrer des traumatismes individuels dans un délai de 4 à 6 mois. Si ce n’est pas le cas, une thérapie traumatique peut être appropriée. sont des signes de problèmes persistants :
- Symptômes pénibles après plus de trois mois
- Intrusions dans la vie quotidienne (souvenirs traumatiques sur lesquels la personne n’a aucun contrôle)
- troubles du sommeil, cauchemars réguliers
- Distance émotionnelle ou état d’inondation
- états d’anxiété et de panique, colère, sentiment de culpabilité
- Panne de performance.
Source : Swiss Family Docs Conference, 27-28 août 2015, Berne
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(10) : 30-32
