Préoxygénation avec ventilation par sac - une mesure tout à fait raisonnable

En 2019, le nouveau guide S1 “Gestion des voies respiratoires préhospitalières” a été publié. La préoxygénation et la ventilation au masque y occupent une place centrale. Deux études ont apporté des réponses claires à ce sujet.

Les intubations en soins intensifs s’accompagnent très souvent de complications parfois graves. Le plus souvent, les médecins sont confrontés à une baisse de la saturation en oxygène, ce qui entraîne des problèmes cardiaques. À cet égard, des chercheurs français et américains ont étudié la préoxygénation lors de l’intubation par oxygénothérapie à haut débit et l’ont comparée à la ventilation non invasive (VNI).

Dans l’étude multicentrique FLORALE-2 [2] menée en France, les patients de 28 unités de soins intensifs souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique (PaO2/FiO2 ≤300 mmHg) ont été randomisés dans un bras VNI (n=142) et dans un bras O2 à _haut débit (n=171) pour la pré-oxygénation. La réalisation avant intubation a duré 5 minutes avec 100% d’oxygène, le critère d’évaluation principal était l’hypoxémie sévère, c’est-à-dire les situations où il y a eu une chute de la saturation en dessous de 80%. Ce critère a été documenté chez 23% des patients VNI et 27% du groupe HFNC.

Toutefois, la situation est différente dans le sous-groupe de patients qui présentaient une hypoxémie initiale plus sévère (_PaO2/FiO2 <200 mmHg). On a observé ici une différence statistiquement significative en faveur de la ventilation non invasive. Lorsque l’oxygène était administré seul avec le haut débit, 35% (n=44) ont chuté avec une désaturation, contre 24% (n=28) dans le groupe VNI (Fig. 1).

Une autre étude [3] s’est également penchée sur ce sujet et a posé une question très simple : La préoxygénation avec ventilation par ballon a-t-elle un sens ou est-elle dangereuse ? En soins intensifs, 40% des intubations entraînent une hypoxémie critique, avec pour conséquence des complications cardiaques, une instabilité hémodynamique, voire une réanimation et un décès.

L’étude multicentrique randomisée en aveugle a inclus 401 patients adultes avec une indication d’intubation dans 7 unités de soins intensifs américaines (mais ceux avec une indication d’intubation d’urgence et/ou un risque accru d’aspiration ont été exclus). L’âge médian des patients était de 60 ans, 50% d’entre eux présentaient un sepsis ou un choc septique, et 60% étaient atteints d’une insuffisance respiratoire hypoxique.

Les patients ont été répartis en un groupe recevant une ventilation par sac avant l’intubation, avec un débit d’oxygène de >15 l/min et une pression expiratoire positive de 5-10 cm _H2Oà 10 bouffées/min (n=199), et un groupe témoin ne recevant pas de ventilation, mais 77,7% recevant en plus de l’oxygène via un masque à oxygène (n=202). Le résultat était clair : les patients qui avaient été ventilés activement auparavant ont connu une évolution nettement plus favorable. La proportion de patients présentant une désaturation y était nettement plus faible. De plus, il n’y a pas eu de différence significative dans la fréquence des aspirations dans le groupe sac (2,5%) par rapport au groupe contrôle (4%) – mais cela doit être considéré en tenant compte du fait que les patients à haut risque étaient exclus de cette étude (Fig. 2).

En résumé, les deux études démontrent l’utilité de la préoxygénation avant l’intubation, comme le préconisent les lignes directrices. L’utilisation de la VNI ou de l’HFNC pour l’assistance ventilatoire n’est pas d’une importance capitale. L’essentiel est d’obtenir dans tous les cas une oxygénation suffisamment élevée de l’organisme.

Source : Pneumo-Update Mainz (D)

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