Em 2019, foi publicada a nova directriz S1 “Gestão das vias aéreas pré-hospitalares”. A pré-oxigenação e a ventilação com máscara são de importância central. Dois estudos deram respostas claras a esta questão.
As intubações na unidade de cuidados intensivos são frequentemente acompanhadas de complicações, algumas das quais são graves. Na maioria das vezes, os médicos têm de lidar com uma queda na saturação de oxigénio, os problemas cardíacos são o resultado. A este respeito, investigadores da França e dos EUA estudaram a pré-oxigenação durante a entubação utilizando oxigenoterapia de alto fluxo e compararam-na com a ventilação não-invasiva (VNI).
No ensaio multicêntrico FLORALE-2 [2] da França, pacientes em 28 unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória aguda hipóxica (PaO2/FiO2 ≤300 mmHg) foram randomizados para um braço NIV (n=142) e um braço O2 de alto fluxo (n=171) para pré-oxigenação. O desempenho antes da intubação durou 5 minutos com 100% de oxigénio, o ponto final primário foi a hipoxemia grave, ou seja, situações em que houve uma queda de saturação abaixo de 80%. Este desfecho foi documentado em 23% dos pacientes com VNI e 27% do grupo de HFNC.
Contudo, a situação é diferente no subgrupo de pacientes que tiveram hipoxemia de base mais grave (PaO2/FiO2 <200 mmHg). Aqui, foi observada uma diferença estatisticamente significativa a favor da ventilação não-invasiva. Quando o oxigénio de alto fluxo foi administrado sozinho, 35% (n=44) caiu com a dessaturação, enquanto que no grupo NIV este foi o caso em apenas 24% (n=28) (fig. 1).
Outro estudo [3] também se debruçou sobre esta questão e fez uma pergunta muito simples: A pré-oxigenação com ventilação de sacos faz sentido ou é perigosa? Nos cuidados intensivos, 40% de todas as intubações conduzem a hipoxemia crítica, com complicações cardíacas, instabilidade hemodinâmica ou mesmo reanimação e morte como consequência.
O estudo não cego, randomizado e multicêntrico incluiu 401 pacientes adultos em 7 UCIs dos EUA com indicação de entubação (mas foram excluídos aqueles com indicação de entubação de emergência e/ou um risco aumentado de aspiração). A idade média dos pacientes era de 60 anos, 50% tinham sepsis ou choque séptico, e 60% tinham insuficiência respiratória hipóxica.
Os doentes foram divididos num grupo que recebeu ventilação do saco com uma taxa de oxigénio de >15 l/min e pressão positiva de expiração final de 5-10 cm H2Oa 10 respirações/min antes da intubação (n=199), e um grupo de controlo que não recebeu ventilação, mas 77,7% recebeu oxigénio suplementar através de máscara de oxigénio (n=202). O resultado foi claro: os pacientes que tinham sido anteriormente ventilados activamente mostraram um curso significativamente melhor. A proporção de pacientes que mostraram dessaturação foi significativamente mais baixa aqui. E: Não houve diferença significativa na frequência das aspirações no grupo dos sacos (2,5%) versus o grupo de controlo (4%) – mas isto tem de ser considerado sob o facto de os pacientes com um risco elevado para tal terem sido excluídos deste estudo (Fig. 2).
Em resumo, ambos os estudos demonstram a utilidade da pré-oxigenação antes da intubação, como também é exigido na directriz. Se o NIV ou HFNC é utilizado para suporte de ventilação não é de importância central. É crucial que uma oxigenação suficientemente elevada do organismo seja conseguida em qualquer caso.
Fonte: Pneumo-Update Mainz (D)
Literatura:
- Timmermann A, et al: S1 Guideline Prehospital Airway Management 2019.
- Frat JP, et al: Lancet Respir Med 2019; 7: 303-312.
- Casey JD, et al: N Engl J Med 2019; 380: 811-821.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2020; 2(1): 28-29
