Pour obtenir une réduction de la fréquence des exacerbations – un objectif thérapeutique prioritaire dans la BPCO – il est recommandé d’adopter une approche thérapeutique multimodale. En ce qui concerne les traitements bronchodilatateurs par inhalation, les SABA et les SAMA ne sont aujourd’hui recommandés qu’en cas de besoin, le traitement à long terme étant assuré par les LABA et les LAMA. Dans certains cas, une bithérapie ou une trithérapie à base de cortisone peut également être utile. L’éducation des patients, l’arrêt du tabac et la réadaptation pulmonaire sont d’autres composantes importantes du traitement.
Les patients chez qui une BPCO (maladie pulmonaire obstructive chronique) est diagnostiquée dans le cadre de l’examen médical se plaignent le plus souvent d’un manque d’air. La dyspnée est un symptôme lourd de conséquences. Il peut y avoir une réduction de l’activité et un retrait social, accompagnés d’une diminution des performances et d’un risque accru de symptômes d’anxiété et de dépression. “Il est important de briser cette spirale descendante à un stade précoce”, explique le Dr Carolin Steinack, médecin-chef, Clinique de pneumologie, Hôpital universitaire de Zurich [1]. Selon l’OMS, la BPCO est aujourd’hui la quatrième cause de mortalité dans le monde. “Un diagnostic et un traitement précoces sont certainement un objectif important”, a déclaré l’intervenante [1].
Arrêt du tabac et réadaptation pulmonaire – élémentaires, mais essentiels
Bien qu’il existe d’autres facteurs de risque, tels que des facteurs génétiques, des événements survenus dans la petite enfance, des infections subies et des facteurs environnementaux, la cigarette reste la cause la plus fréquente de BPCO en Europe [2]. “Veuillez demander activement si vous fumez”, a souligné le Dr Steinack [1]. Cela vaut également pour les rechutes au cours du traitement. Les patients peuvent avoir besoin d’aide pour arrêter de fumer. Mais la BPCO s’accompagne également d’atteintes extrapulmonaires. La réadaptation pulmonaire – une autre mesure importante du mode de vie dans la BPCO – consiste également à faire travailler les muscles et la condition physique afin de réduire la dyspnée et les limitations cardiovasculaires. Il est important que les patients atteints de BPCO soient encouragés à pratiquer des activités précoces pendant leur hospitalisation ou qu’ils puissent participer à des programmes de rééducation en ambulatoire. Une méta-analyse publiée en 2016, basée sur plusieurs études randomisées contrôlées incluant la réadaptation pulmonaire après exacerbation, montre que cela en vaut la peine [3]. “Cette méta-analyse, qui a inclus une vingtaine d’études portant sur plus de 1500 patients, a pu démontrer que les patients qui bénéficient d’une rééducation ont un bénéfice significatif par rapport à ceux qui n’en bénéficient pas”, a rapporté l’intervenante [1]. C’est ce que montrent les analyses concernant la qualité de vie (St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) et le test de marche de 6 minutes. En outre, le risque de réhospitalisation en raison d’une nouvelle exacerbation a pu être massivement réduit au cours de la première année suivant une exacerbation. En résumé, la réadaptation pulmonaire contribue à réduire la morbidité et la mortalité.
Systèmes d’inhalation et oxygénothérapie – l’éducation des patients est nécessaire Dans l’accompagnement des patients atteints de BPCO, il s’agit à chaque fois de pouvoir proposer un traitement adapté au stade du patient. Certains patients peuvent tirer un grand bénéfice de l’oxygénothérapie. L’oxygène est considéré comme un dispositif médical soumis à prescription médicale. Si l’on prescrit une oxygénothérapie, il convient d’effectuer de temps en temps une analyse des gaz du sang artériel, car il faut éviter uneaugmentation du CO2. En ce qui concerne les thérapies par inhalation, il existe aujourd’hui une large gamme de préparations et d’inhalateurs. De nombreux patients préfèrent les préparations combinées afin de ne pas avoir à utiliser plusieurs inhalateurs. “L’inhalation n’est pas du tout facile”, explique le Dr Steinack. L’instruction de la technique d’inhalation correcte est un élément important de la thérapie. Pour s’assurer que les molécules inhalées atteignent réellement les poumons, les aérosols-doseurs utilisent parfois certains accessoires, comme une chambre d’amorçage. “Chez les patients très avancés, nous utilisons aussi volontiers des inhalateurs humides, appelés nébuliseurs”, a rapporté le médecin-chef de la clinique de pneumologie de l’hôpital universitaire de Zurich. Ces nébuliseurs facilitent l’inhalation adéquate pour les patients à un stade avancé ou pendant les exacerbations. |
d’après [1] |
Les exacerbations sont associées à une détérioration de la fonction pulmonaire
Il faut toujours vérifier chez chaque patient quel est le stade de la maladie et si un ajustement du traitement est nécessaire. L’impact des exacerbations est considérable. Plus de 77% des patients souffrent d’une exacerbation sévère ou modérée au cours des trois premières années suivant le diagnostic de BPCO. En cas d’exacerbation grave, une hospitalisation est souvent nécessaire et il existe un risque d’altération persistante de la fonction pulmonaire. Les résultats des études indiquent que la fonction pulmonaire est encore nettement inférieure à la normale individuelle 8 semaines après une exacerbation aiguë [4]. Chaque exacerbation peut réduire le délai jusqu’à la prochaine exacerbation grave ou jusqu’au décès [5]. Les éosinophiles sanguins sont un trait traitable. “Les éosinophiles sanguins sont souvent associés à des exacerbations plus graves et plus fréquentes”, a expliqué le Dr Steinack [1]. Il s’agit d’un corrélat de l’étendue de l’inflammation dans les bronches. Dans le cadre d’un traitement individualisé, il serait judicieux de déterminer les éosinophiles sanguins (ceux-ci sont corrélés aux éosinophiles sputés) et d’envisager, le cas échéant, une extension du traitement en cas d’éosinophilie élevée.
Thérapie par inhalation – différencier la médication à la demande de la médication de base
Un algorithme thérapeutique basé sur des preuves est présenté dans la figure 1 [12]. Les anticholinergiques à courte durée d’action (SAMA) et les bêta-agonistes (SABA) conviennent pour le traitement intermittent à la demande dans les stades initiaux de la maladie et, le cas échéant, comme médicament d’urgence en cas d’exacerbation, mais pas pour le traitement de fond [6]. Les bronchodilatateurs à longue durée d’action sont recommandés à la place : Les anticholinergiques à longue durée d’action ( LAMA) et les bêta-agonistes à longue durée d’action ( LABA) sont les médicaments de base chez les patients symptomatiques présentant une obstruction légère ou modérée, avec ou sans exacerbations fréquentes [6,7]. Les associations LAMA/LABA sont autorisées en Suisse en tant que traitement de deuxième ligne pour les patients qui continuent à présenter des symptômes avec une monothérapie. Les associations LAMA/LABA ont montré un effet supplémentaire modéré par rapport à une monothérapie bronchodilatatrice en termes de fonction pulmonaire, de qualité de vie et de prévention des exacerbations.
Qui bénéficie d’une bithérapie ou d’une trithérapie à base de cortisone ?
L’association CSI/LABA n’est indiquée chez les patients atteints de BPCO que dans certaines conditions : BPCO modérée à sévère avec au moins une exacerbation modérée par an ou lorsqu’il existe un chevauchement asthme-BPCO. Chez les patients symptomatiques qui, malgré un traitement d’entretien par LAMA+LABA ou LABA+ICS, ont eu au moins une exacerbation sévère au cours des 12 derniers mois, le traitement par une triple association CSI/LAMA/LABA semble avoir un effet supplémentaire sur le taux d’exacerbation par rapport à la double association [6]. C’est ce qui ressort notamment de l’étude IMPACT [8,9]. Il s’agissait d’une étude multicentrique randomisée et contrôlée en groupes parallèles (n=10 355) avec trois bras d’étude. Les taux annuels d’exacerbation et de mortalité ont été considérablement réduits par la trithérapie fluticasone furoate/uméclidinium/vilanterol par rapport à l’uméclidinium/vilanterol et au fluticasone furoate/vilanterol chez les patients BPCO symptomatiques ayant eu au moins une exacerbation sévère au cours de l’année précédente [1,8,10,11]. Les cas nécessitant une hospitalisation ont été évalués comme exacerbation sévère. Par ailleurs, il existe des preuves que les patients présentant une éosinophilie ≥150 cellules/μl à la ligne de base bénéficient particulièrement d’une trithérapie à base de cortisone.
Littérature :
- «Früher Behandlungsbeginn und relevante Eskalation im Management von COPD», Dr. med. Carolin Steinack, FomF Fortbildung, WebUp, 15.06.2023.
- Stolz D, et al.: Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet 2022; 400(10356): 921–972.
- Puhan MA, et al.: Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 8;12(12): CD005305.
- Watz H, et al.: Spirometric changes during exacerbations of COPD: a post hoc analysis of the WISDOM trial. Respir Res 2018; 19(1): 251.
- Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012; 67(11): 957–963.
- COPD, www.medix.ch/wissen/guidelines/copd,(dernière consultation 12.07.2023)
- Agustí A, et al.: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207(7): 819–837.
- Pascoe SJ, et al.: A phase III randomised controlled trial of single-dose triple therapy in COPD: the IMPACT protocol. Eur Respir J 2016; 48(2): 320–330.
- Lipson DA, et al.: IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378(18): 1671-1680.
- Lipson DA, et al.: Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(12): 1508–1516.
- GOLD Report 2020, http://goldcopd.org, (dernière consultation 12.07.2023)
- Nationale Versorgungsleitlinie COPD, 2021,
www.leitlinien.de/themen/copd/2-auflage/kapitel-5, (dernière consultation 12.07.2023).
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 30–31