Prévention et traitement des troubles respiratoires et cardiaques

Toute opération peut entraîner des problèmes circulatoires, cardiaques ou pulmonaires en postopératoire. La prévention de ces complications et leur traitement revêtent une grande importance, car sinon le risque périopératoire augmente considérablement. Pour ce faire, une équipe de soins en chirurgie thoracique doit connaître les risques per- et postopératoires et maîtriser le traitement des complications qui surviennent dans ce contexte.

Toute opération peut entraîner des problèmes circulatoires, cardiaques ou pulmonaires en postopératoire. Il est très important d’éviter ces complications et de les traiter, sans quoi le risque périopératoire augmente considérablement. Pour ce faire, une équipe de soins en chirurgie thoracique doit connaître les risques per- et postopératoires et maîtriser le traitement des complications qui surviennent dans ce contexte.

Même une intervention relativement mineure, comme la pose d’une trachéotomie, peut mettre en danger la vie d’un patient après l’intervention : Chez un patient de 66 ans, une trachéotomie dilatée a d’abord été tentée. En raison de l’échec de cette opération, une trachéotomie plastique a été réalisée. Peu après, le patient a été transféré dans un autre hôpital. Dans les jours qui ont suivi, les difficultés de ventilation et l’hypercapnie se sont multipliées. La cause supposée était une bronchospasme et une décompensation liée au stress due à la réduction de la sédation pour le sevrage du respirateur. Un diagnostic par imagerie a été réalisé à plusieurs reprises. La cause était une canule de trachéotomie mal positionnée. La canule était trop courte, ce qui explique que seule la pointe était intratrachéale et que l’ouverture se trouvait directement sur la paroi postérieure de la trachée. Cela a entraîné une obstruction intermittente des voies respiratoires. Sur la radiographie – image thoracique et le scanner du thorax, si vous connaissez les signes, vous pouvez voir cette malposition. On peut voir sur les images des figures 1 et 2 la position de l’ouverture de la canule trachéale directement sur la paroi trachéale avec seulement une courte distance intratrachéale et après correction par une canule trachéale plus longue sur la figure 3. Le moyen le plus simple de détecter ce problème est de procéder à un contrôle trachéoscopique avec un bronchoscope. Dans une telle situation, même un problème facile à corriger peut se transformer en un trouble grave avec hypoxie et hypercapnie si l’on ne prête pas attention aux détails dans le diagnostic et si l’on n’identifie donc pas le véritable problème du trouble respiratoire.

Afin de réduire le risque de complications postopératoires, les points suivants doivent toujours être contrôlés lors de la prise en charge d’un patient dans une unité de surveillance ou de soins intensifs après une intervention chirurgicale : l’état de conscience, la profondeur de la sédation si nécessaire, la présence de réflexes de protection chez les patients extubés, la respiration spontanée ou les paramètres de ventilation, la position du tube ou de la canule trachéale, la ventilation latérale des poumons, la position et le débit des drains thoraciques, le réglage de l’aspiration sur les drains et les paramètres circulatoires. Il est utile de suivre une procédure standard, par exemple une procédure basée sur le schéma ABCDE pour contrôler les paramètres vitaux. Un transfert avec les mesures chirurgicales documentées par écrit, les particularités peropératoires et les problèmes rencontrés est également recommandé. Dans ce cas, il est recommandé d’utiliser un protocole de transfert avec le concept SBAR pour éviter les erreurs [1]. Le réglage de la position des drains thoraciques est particulièrement important. En cas de perte d’air au niveau du parenchyme pulmonaire, une pression négative au niveau des drains de la cavité thoracique est nécessaire pour éviter un pneumothorax, mais une aspiration trop élevée peut aggraver les pertes d’air. En cas de pneumectomie, le réglage d’une aspiration négative (plus forte que moins cinq mbar) est contre-indiqué, car cette pression négative peut sinon entraîner un déplacement du médiastin (effet similaire à celui d’un pneumothorax sous tension) et donc de graves complications cardiopulmonaires. Une hémorragie postopératoire peut être détectée par la quantité de pertes de drainage, par un dosage de l’hémoglobine dans le sang du patient et, le cas échéant, dans le liquide de drainage, par une visualisation échographique de l’espace pleural et, à un stade avancé, par une réaction circulatoire due au manque de volume. Si ces mesures ne permettent pas d’obtenir des informations suffisantes, il est souvent utile d’effectuer un scanner du thorax. Outre le contrôle des paramètres de coagulation et les mesures d’amélioration de la coagulation si nécessaire, il est utile d’informer le service de chirurgie/chirurgie thoracique de la nécessité éventuelle d’une révision chirurgicale. D’autres complications, plus rares, liées à l’opération, telles qu’une insuffisance bronchique tronquée (reconnaissable à l’augmentation du volume des fistules aériennes via les drains thoraciques) ou une torsion de lambeau (dont le premier signe est souvent une atélectasie à la radiographie du thorax) peuvent souvent être vérifiées par une bronchoscopie et, si nécessaire, par un examen TDM (avec produit de contraste pour la visualisation des vaisseaux) et nécessitent une révision chirurgicale.

Pneumonectomie à haut risque périopératoire

Les troubles respiratoires et cardiaques sont plus fréquents en période périopératoire lors des grandes opérations de chirurgie thoracique. Par exemple, après une pneumonectomie, le risque d’infarctus du myocarde ou de décès cardiovasculaire dans les 30 jours suivant l’opération est supérieur à 5% [2]. Il est donc judicieux d’évaluer les facteurs de risque cardiopulmonaires du patient avant l’opération et de toujours procéder à une évaluation des risques. Pour la lobectomie assistée par vidéo-thoracoscopie, la classification ASA a été décrite comme une méthode utile [3]. L’anamnèse, un examen physique, des résultats de laboratoire (avec analyse des gaz du sang) et une imagerie (radiographie du thorax ou scanner) sont utiles pour évaluer le risque général en préopératoire. L’ECG de repos apporte rarement de nouvelles informations en préopératoire, mais il peut être très utile comme comparaison en cas de problèmes postopératoires dus à des troubles du rythme cardiaque ou à une ischémie. Les examens fonctionnels tels que l’électrocardiogramme d’effort, la spiroergométrie, le test de marche de 6 minutes, l’estimation de l’équivalent métabolique et l’indication du nombre d’étages qu’il est possible d’atteindre en marchant, ont une bien meilleure valeur informative que les valeurs mesurées dites de repos. L’opération prévue, intervention vidéo-thoracoscopique ou thoracotomie, et le nombre de segments du poumon qui seront réséqués sont d’autres facteurs permettant d’évaluer le risque périopératoire. La fonction pulmonaire postopératoire après résection peut être estimée à l’aide de la formule suivante : valeur fonctionnelle préopératoire (par ex. VEMS) × nombre de segments pulmonaires en postopératoire / nombre de segments pulmonaires en préopératoire [4].

La fibrillation auriculaire se produit avec une fréquence de 13 à 46% lors d’opérations thoraciques majeures [5]. En ce qui concerne l’intervention, l’incidence la plus élevée est celle d’une pneumectomie. C’est également un facteur qui augmente le risque global de l’opération. Le traitement dépend de l’impact sur le circuit du patient. Plus la circulation est instable, plus la cardioversion est utile et nécessaire en cas de fibrillation auriculaire récente. Sur le plan médicamenteux, l’amiodarone est la plus efficace pour convertir le rythme cardiaque. Si l’objectif est uniquement de contrôler la fréquence, les bêtabloquants et les digitaliques constituent une option thérapeutique. En outre, il est toujours utile de contrôler les électrolytes (en particulier le taux de potassium) et de procéder à une substitution de potassium et de magnésium si nécessaire. Il existe différentes approches de traitements médicamenteux prophylactiques, parmi lesquelles les bêtabloquants et l’amiodarone se sont avérés être les mesures les plus efficaces.

Saturation veineuse centrale supérieure à 70% si possible

Une insuffisance cardiaque per- ou postopératoire doit être diagnostiquée rapidement. En peropératoire, une échocardiographie transoesophagienne (ETO) peut être utile, et en postopératoire, des systèmes semi-invasifs tels qu’un monitoring avec le système Picco® ou une échocardiographie trans-thoracique (ETT) et, dans certaines circonstances, un examen ETO peuvent également être utiles. L’échocardiographie permet également de détecter facilement un épanchement péricardique hémodynamiquement efficace et une tamponnade péricardique. Le traitement de l’insuffisance cardiaque sévère (indice cardiaque inférieur à 1,5 l/min/m2 CEC) fait appel aux catécholamines, aux inhibiteurs de la phosphodiestérase-3 ou au lévosimedan. L’insuffisance cardiaque droite est généralement plus difficile à traiter que l’insuffisance cardiaque gauche. En cas d’insuffisance cardiaque droite, le problème peut être une résistance vasculaire pulmonaire accrue, un traitement par exemple au sildénafil ou à l’époprosténol administré par inhalation peut être utile. Si l’état volumétrique du patient n’est pas clairement identifiable, il peut être nécessaire de procéder à un examen TTE ou à une visualisation échographique de la veine cave inférieure. Les mesures échographiques, l’ETT et l’ETO sont des méthodes qui dépendent de l’expérience de l’examinateur et devraient être disponibles en cas de résection pulmonaire élargie. En outre, des méthodes de surveillance circulatoire semi-invasives permettent d’obtenir des informations sur l’état du volume. Par exemple, en présence d’un rythme sinusal, la variance du volume des battements peut être utilisée pour évaluer le volume [6]. Une valeur de laboratoire simple pour estimer une offre d’oxygène suffisante est la mesure de la saturation veineuse centrale, cette valeur doit être (avec un taux d’hémoglobine normal) si possible supérieure à 70%. En postopératoire, le statut du volume doit être surveillé en faisant le bilan des importations et des exportations. Un volume excessif affecte principalement la fonction pulmonaire, tandis qu’un volume intravasculaire insuffisant entraîne des problèmes circulatoires et, secondairement, des dysfonctionnements d’organes. Généralement, les reins sont les premiers touchés et, dans les situations de manque de volume prononcé, on observe une augmentation du taux de lactate (généralement due à une augmentation du métabolisme anaérobie ou, plus rarement, à une diminution de la dégradation dans le foie).
Les saignements peropératoires entraînant un choc hémorragique doivent être évités autant que possible. Une connaissance des risques et une préparation à ces problèmes sont ici d’une grande utilité. Par exemple, lors d’une médiastinoscopie, le risque de saignement grave est faible, inférieur à 1% [7]. Toutefois, en cas de perte de sang importante, il est très utile de mettre en place 1 ou 2 voies veineuses à gros calibre avant le début de l’opération. En cas d’opération présentant un risque de saignement plus élevé, un nombre approprié de concentrés érythrocytaires compatibles avec le receveur doit être fourni, en fonction du taux d’hémoglobine avant l’opération. Un concept de “gestion du sang du patient” est toujours recommandé.

Selon les données de la littérature, l’incidence de l’insuffisance respiratoire aiguë après une intervention chirurgicale thoracique majeure se situe entre 2 et 7% [8]. La mortalité en cas d’insuffisance respiratoire sévère dans les 48 heures suivant une pneumectomie varie entre 26% et 80%, selon les données de la littérature. Le principal problème réside dans le fait que les échanges gazeux sont désormais limités à un seul poumon. Si cette fonction est limitée, le patient entre très rapidement dans des zones d’hypercapnie et d’hypoxie dangereuses pour sa santé. Il est donc important de déterminer précisément l’apport volumétrique et souvent de limiter l’apport volumétrique en quantité. Le traumatisme de l’opération, l’anesthésie, la douleur, etc. entraînent une réduction de la fonction pulmonaire en postopératoire. La bronchoconstriction, la rétention de sécrétions et l’aspiration favorisent la formation d’atélectasies et de pneumonies. La ventilation peropératoire en ventilation monopulmonaire avec des volumes courants réduits (5 ml/kgKG) et une PEP modérée (5 à 8 cm H2O) peut améliorer les échanges gazeux postopératoires et réduire les risques [9]. Une mobilisation précoce (hors du lit), une thérapie respiratoire et physique, ainsi qu’un bon traitement de la douleur (par exemple avec un cathéter péridural thoracique) améliorent la situation [10]. La ventilation non invasive, l’aspiration bronchoscopique en respiration spontanée, la ventilation invasive avec éventuellement une mise en décubitus ventral et, en cas d’évolution prolongée, une trachéotomie sont des mesures nécessaires pour traiter les échanges gazeux pulmonaires nettement réduits et les atélectasies.

Le risque de pneumonie augmente avec la durée de ventilation

Le risque de pneumonie augmente proportionnellement à la durée de la ventilation invasive [11]. Pour la plupart des patients ayant subi une intervention chirurgicale thoracique, il est préférable de rétablir rapidement la respiration spontanée et de procéder à une extubation précoce. Toutefois, si une hypercapnie au pH significatif, une oxygénation insuffisante, une circulation instable ou l’impossibilité d’obtenir une ventilation suffisante de la partie du poumon concernée après une atélectasie prolongée d’un poumon, une ventilation postopératoire s’impose. Chez les patients atteints d’une bronchopneumopathie chronique obstructive sévère, il peut parfois être nécessaire d’extuber malgré des valeurs de paCO2 élevées (en présence de réflexes de protection, d’un niveau de conscience suffisant et d’une coopération du patient existante) et de procéder à un soutien précoce de la mécanique respiratoire avec une ventilation non invasive. En cas d’utilisation peropératoire d’un double tube, il est recommandé de passer à un tube normal en postopératoire afin de réduire l’irritation due à la position endobronchique du tube et d’obtenir une meilleure gestion des sécrétions. S’il existe ou a existé une difficulté d’intubation orotrachéale, il est recommandé d’utiliser une “tige de Cook” (Airway Exchange Catheter) lors du changement de tube.

Le positionnement des patients intubés avec le haut du corps surélevé d’environ 40° réduit l’incidence des pneumonies associées à la ventilation. Il est également utile de pratiquer des soins buccaux réguliers et de contrôler régulièrement la pression du coussinet. Après la survenue d’une pneumonie, des prélèvements microbiologiques (à partir des sécrétions trachéales ou bronchiques, toujours avant le début de l’antibiothérapie) et une antibiothérapie suffisante sont nécessaires. Il faut compter avec les agents pathogènes à Gram positif et à Gram négatif, les champignons ou les agents pathogènes atypiques étant plus rarement à l’origine de la pneumonie. Le cas échéant, l’antibiothérapie doit être adaptée au spectre des agents pathogènes spécifiques à l’hôpital. Il faut veiller à ce que le traitement soit correctement dosé et que la durée du traitement soit correctement choisie. Dans la grande majorité des cas, une durée de traitement d’une semaine est suffisante. Les patients prétraités par immunosuppresseurs ou néoadjuvants, en particulier, présentent un risque accru d’infection et sont plus difficiles à traiter. Souvent, les patients atteints de pneumonie bénéficient également d’une bronchospasmolyse médicamenteuse et d’une thérapie respiratoire systématique.

Si toutes les mesures conventionnelles échouent en cas de défaillance pulmonaire, le traitement par oxygénation extracorporelle par membrane veino-veineuse (ECMO) peut être nécessaire. Chez un patient dans un état post-pneumonectomie, une pneumonie dans le poumon encore présent peut rapidement mettre en danger la vie du patient en raison de la réduction de la surface d’échange gazeux induite par l’opération. Si les conditions générales sont réunies (pas de contre-indications et un patient suffisamment stable dans les autres fonctions vitales), la thérapie ECMO peut apporter des avantages significatifs dans une telle évolution. La figure 4 montre une radiographie d’un patient de 44 ans souffrant de pneumonie après une pneumectomie et une canule d’ECMO posée sur la veine jugulaire interne droite. Dans ce cas, le traitement par ECMO a pu être terminé avec succès au bout de dix jours. Comme cette procédure extracorporelle n’est pas sans risque, il doit y avoir une indication claire pour ce traitement et l’équipe soignante doit avoir une expérience suffisante de cette procédure. L’anticoagulation nécessaire, les blessures causées par la pose de cathéters à large lumière et l’infection nosocomiale sont les principaux risques de la procédure.

Un œdème pulmonaire de réexpansion, autre cause d’une perturbation postopératoire des échanges gazeux, peut survenir après la décharge d’un épanchement pleural important ou d’un pneumothorax prononcé, et également après une ventilation par insufflation (séparation des poumons par un tube à double paroi ou un bloqueur de bronches) pendant une longue période. On peut supposer que la cause physiopathologique est un processus multifactoriel. La libération de médiateurs, une perte de surfactant et des dommages à la membrane alvéolaire par des oxydases sont supposés être à l’origine de l’accumulation de liquide dans l’interstitium et les alvéoles en raison d’une perméabilité accrue au liquide. La physiopathologie de l’œdème post-pneumonectomie est similaire. Il survient 24 à 72 heures après une pneumonectomie ou, rarement, après une lobectomie. Le traitement consiste en une hydratation restrictive, une ventilation non invasive ou invasive avec PEP et une augmentation de la concentration d’oxygène inspiratoire généralement nécessaire. Il est associé à une mortalité significative, similaire à un SDRA sévère, et peut malheureusement survenir même en cas d’apport hydrique très réduit en périopératoire.

Dans l’ensemble, une surveillance étroite, une détection et un traitement rapides et corrects sont nécessaires en cas de troubles vitaux mentionnés. Cela permet d’obtenir un bon résultat pour les patients, même dans le cas d’interventions présentant un risque périopératoire important.

Messages Take-Home

Une estimation du risque périopératoire de mortalité et de létalité permet d’éviter les complications postopératoires lors des grandes opérations de chirurgie thoracique. Les tests fonctionnels systématiques sont utiles à cet égard.
Les complications respiratoires et cardiaques surviennent à une fréquence pertinente lors de ces interventions.
En cas d’état cardiovasculaire instable, une surveillance semi-invasive ou invasive de la circulation est recommandée ; les valeurs de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ne sont souvent pas suffisantes à elles seules.
La mobilisation, la surélévation du torse, la kinésithérapie respiratoire et le réglage du respirateur sont, avec le réglage du respirateur, les piliers de la prévention et du traitement des complications respiratoires. La plupart du temps, une respiration spontanée précoce et une extubation rapide sont utiles pour ces patients.
Dans certaines situations, une thérapie ECMO peut être nécessaire en postopératoire.

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