La réunion annuelle de l’American Society of Hematology est le congrès le plus important et le plus complet au monde en matière d’oncologie hématologique. Des experts internationaux échangent des informations sur les résultats actuels de la recherche et les principales innovations en matière de traitement et de diagnostic lors de nombreuses sessions. De nombreux aspects différents entrent en jeu – de la qualité de vie aux nouveaux défis.
Une nouvelle étude s’est penchée sur la qualité de vie des patients après une thérapie CAR-T cell. La thérapie par les lymphocytes T chimériques récepteurs d’antigènes (CAR-T) a transformé le traitement du cancer, mais relativement peu d’études ont examiné l’impact de la thérapie sur la qualité de vie des patients à long terme – un aspect du traitement qui souffre souvent du traitement par les médicaments anticancéreux intensifs traditionnels comme la chimiothérapie. Une nouvelle étude a montré que le bien-être des patients atteints de cancer du sang s’est considérablement amélioré six mois après le traitement par une thérapie CAR-T-cell. Pour mener à bien cette étude, les chercheurs ont recruté 103 patients âgés de 23 à 90 ans ayant reçu un diagnostic de cancer du sang d’avril 2019 à novembre 2021. Un lymphome a été diagnostiqué chez 71% de ces patients, un myélome chez 28% et une leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B chez 1%. Les patients éligibles pour un traitement CAR-T ont le plus souvent reçu Tisagenlecleucel (34%), Lisocabtagene Maraleucel (16%), Axicabtagene Ciloleucel (13%) et Idecabtaene Vicleucel (12%).
Les thérapies CAR-T sont développées en prélevant les propres cellules T du patient et en les modifiant de manière à ce qu’elles ciblent des protéines spécifiques à la surface des cellules cancéreuses. Ces cellules T modifiées sont ensuite réintroduites dans le système immunitaire du patient afin de tuer les cellules cancéreuses. C’est ainsi que le traitement des patients atteints de cancers du sang récurrents et réfractaires a été révolutionné. Il reste néanmoins un traitement unique avec des toxicités uniques, dont le syndrome de libération de cytokines, une maladie inflammatoire de type grippal, et des toxicités neurologiques. Et ces complications peuvent être très pénibles pour les patients.
Les chercheurs ont utilisé des questionnaires auto-administrés pour mesurer les variables de qualité de vie à des intervalles de temps spécifiques, notamment avant la perfusion de cellules CAR-T, ainsi qu’une semaine, un mois, trois mois et six mois après la perfusion de cellules CAR-T. Ils ont également utilisé des questionnaires auto-administrés pour mesurer la qualité de vie des patients. La qualité de vie a été mesurée à l’aide d’un questionnaire en 27 points, le Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). Au total, 76% des patients ont obtenu une rémission et 33% ont présenté un syndrome de neurotoxicité associé aux cellules effectrices immunitaires, un effet secondaire fréquent de la thérapie CAR-T. Les résultats de l’étude ont montré qu’il n’y avait pas d’effet indésirable. Il convient de noter que 38% des patients n’ont pas survécu à la période de suivi de l’étude. Les chercheurs étaient particulièrement intéressés par la compréhension de l’impact de la thérapie cellulaire CAR-T sur la qualité de vie des patients. Ils ont constaté que la qualité de vie de la plupart des patients avait d’abord diminué (d’une valeur initiale moyenne de 77,9 à 70,1) au cours de la première semaine suivant l’administration du traitement par CAR-T-Cell, période pendant laquelle les symptômes liés au traitement sont généralement les plus prononcés, puis avait augmenté de manière significative (jusqu’à une valeur moyenne de 83,7) au cours des six mois suivant la perfusion. Des améliorations ont également été constatées en ce qui concerne les symptômes physiques et les symptômes d’anxiété. Alors que la plupart des participants à l’étude ont finalement connu une amélioration de leur qualité de vie, environ 20% des patients ont présenté des symptômes physiques et psychologiques persistants qui ont temporairement affecté leur qualité de vie.
Espérance de vie des patients atteints de drépanocytose
Alors que la recherche a depuis longtemps identifié des inégalités dans les résultats de santé des personnes atteintes de la drépanocytose (SCD), peu d’études ont quantifié ces différences. Une nouvelle étude conclut aujourd’hui que l’espérance de vie moyenne des patients drépanocytaires assurés par le secteur public est d’environ 52,6 ans. En revanche, l’espérance de vie moyenne aux États-Unis est de 73,5 ans pour les hommes et de 79,3 ans pour les femmes, ce qui montre le fardeau considérable que les MCS peuvent représenter pour les populations concernées. Le SCD est la maladie héréditaire des globules rouges la plus fréquente aux États-Unis, touchant environ 100 000 personnes.
Les chercheurs ont analysé les données des fichiers Medicaid Analytic eXtract (MAX) et des demandes de remboursement à l’acte Medicare Part A et B, qui couvraient les patients de 2008 à 2016. Les données comprenaient des informations démographiques, le statut d’inscription à l’assurance et les droits administratifs pour toutes les personnes atteintes de SCD couvertes par Medicaid ou Medicare dans les 50 États. L’étude a porté sur 94616 personnes atteintes de SCD, d’un âge moyen de 26,6 ans et avec différents types d’assurance. Les auteurs ont indiqué que 5% des participants étaient couverts par le Medicare Old-Age and Survivors Insurance Trust Fund (OASI), 4% par Medicare pour l’invalidité ou les maladies rénales en phase terminale, 48% par Medicaid et 43% par Medicare et Medicaid avec double éligibilité. Parmi la population étudiée, 74% étaient noirs. Les chercheurs ont constaté que l’espérance de vie moyenne des personnes assurées publiquement et atteintes de SCD était de 52,6 ans, l’espérance de vie des hommes à la naissance (49,3 ans) étant nettement inférieure à celle des femmes à la naissance (55 ans). Cependant, l’étude a également révélé que les personnes couvertes par Medicare en raison d’un handicap ou d’une maladie rénale en phase terminale, ainsi que les personnes couvertes à la fois par Medicare et Medicaid, avaient des chances de survie nettement plus faibles, avec une espérance de vie moyenne à la naissance de 51,1 ans. Les différences d’espérance de vie des personnes atteintes de MCS entre les différents régimes publics d’assurance reflètent très probablement les différences de fardeau des comorbidités. Au cours des dernières décennies, plusieurs interventions médicales modifiant les soins ont été développées pour les SCD, telles que le dépistage néonatal, la vaccination antipneumococcique et les antibiotiques prophylactiques, qui ont considérablement amélioré l’espérance de vie des enfants chez qui une SCD a été diagnostiquée.
Tout dépend de la taille
Selon les lignes directrices, l’ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques est la norme pour le diagnostic de lymphome. Cependant, la biopsie par aiguille centrale (CNB) s’est imposée au cours des dernières décennies comme une partie du diagnostic du lymphome. L’objectif d’une étude était de présenter le plus grand inventaire multicentrique de ganglions lymphatiques prélevés chez des patients suspects de lymphome, soit par CNB, soit par excision chirurgicale, et de comparer leurs performances diagnostiques dans la pratique pathologique de routine. 32285 cas enregistrés dans le réseau français de lymphopathes ont été examinés. De plus, le pourcentage de cas dans lesquels le CNB et l’excision chirurgicale ont été correctement diagnostiqués selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé a été évalué. Bien que le CNB ait fourni un diagnostic définitif dans 92,3% des cas et qu’il ait semblé être une méthode d’examen fiable pour la plupart des patients suspects de lymphome, il était moins probant que l’excision chirurgicale, qui a fourni un diagnostic définitif dans 98,1% des cas. Les taux de discordance entre les diagnostics référés et experts étaient plus élevés pour le CNB (23,1%) que pour l’excision chirurgicale (21,2%), et les pathologistes référents ont constaté davantage de cas de lymphome non classés ou de lésions ambiguës dues au CNB. Dans ces cas, la révision par des experts a amélioré le traitement diagnostique en classant ~90% des cas, l’efficacité de l’excision chirurgicale (93,3%) étant supérieure à celle de la CNB (81,4%). En outre, la concordance diagnostique pour les lésions réactives était plus élevée pour l’excision chirurgicale que pour le CNB. Bien que la CNB permette dans la plupart des cas un diagnostic précis du lymphome, elle augmente le risque de conclusions erronées ou non concluantes. Cette enquête à grande échelle souligne également la nécessité d’un examen systématique par des experts dans les cas de suspicion de lymphome, en particulier dans les cas où le CNB a été utilisé.
Les défis du progrès
Les progrès et les défis de l’hématologie, des pionniers de la transplantation de moelle osseuse au développement de thérapies ciblées, ont transformé le traitement des maladies du sang, mais constituent également de nouveaux obstacles, notamment en termes d’accès aux soins, de coûts et de durée de survie. Il y a plus de 50 ans, la première greffe de moelle osseuse allogénique conditionnée (BMT) réussie chez l’homme a donné de l’espoir aux patients souffrant de maladies du sang. Dans les années 1990, pratiquement tous les conditionnements BMT étaient myéloablatifs, les donneurs étaient appariés HLA, la limite d’âge des patients était d’environ 40 ans et les coûts s’élevaient à plus de 400 000 USD. Moins de 20% des patients nécessitant un BMT y étaient éligibles et plus de 20% des adultes ont connu une mortalité liée à la transplantation, plus de 50% des survivants souffrant d’une maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) aiguë et/ou chronique. Aujourd’hui, grâce à un meilleur typage et à un traitement de soutien, le BMT est devenu plus sûr et plus largement disponible.
Parallèlement, les progrès de la génétique, de la biologie moléculaire et de l’immunologie ont permis de mettre au point des thérapies ciblées qui ont le potentiel de guérir de nombreuses maladies hématologiques ou d’allonger considérablement l’espérance de vie. En fait, ces nouveaux médicaments sont si efficaces que les indications de transplantation de moelle osseuse (TMO) pour les hémopathies malignes diminuent. Ainsi, les inhibiteurs de tyrosine kinase sont désormais synonymes de guérison pour la plupart des patients atteints de leucémie myéloïde chronique. Les anticorps monoclonaux, les agresseurs bispécifiques des cellules T, les inhibiteurs de la tyrosine kinase Bruton, les cellules CAR-T et les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires ont permis de réduire les besoins en BMT dans la LAL pédiatrique et chez les jeunes adultes, le lymphome agressif récidivant à cellules B, le lymphome hodgkinien et même le myélome multiple. La thérapie génique et l’édition du génome offrent également des possibilités de guérison potentielles, mais à un coût plus élevé que la TBM. Les futures indications de BMT allogéniques incluent les maladies auto-immunes graves (comme le lupus et la sclérose systémique) et même la transplantation d’organes solides (comme la moelle osseuse/le rein) afin de prévenir les réactions de rejet et d’éliminer la nécessité d’un traitement immunosuppresseur à long terme.
Cependant, ces énormes progrès entraînent également de nouveaux défis, tels que le financement de ces thérapies coûteuses, la formation d’un nombre suffisant d’hématologues pour répondre aux besoins d’une population en croissance rapide et le déplacement de l’accent sur la survie. Il faut également s’assurer que tous les patients ont un accès égal au traitement et que les essais cliniques incluent des groupes de patients représentatifs de notre société diversifiée.
Congrès : ASH 2023
Littérature complémentaire :
- “A Promising Outlook : CAR T Cells Improve Patient Quality of Life”, 22.04.2023, American Society of Hematology.
- “Quantifying the Life Expectancy Gap for People Living with Sickle Cell Disease”, 16.03.2023, American Society of Hematology.
- Syrykh C, Chaouat C, Poullot E, et al : Lymph node excisions provide more precise lymphoma diagnoses than core biopsies : a French Lymphopath network survey. Blood 2022 Dec 15 ; 140(24) : 2573-2583.
- Brodsky RA : Advancements and Challenges in Hematology : From Bone Marrow Transplants to Targeted Therapeutics. The Hematologist 2023 ; 20(2).
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2023 ; 11(2) : 28-29
