La limite entre une faible activité de la maladie et une rémission est souvent mal définie dans le lupus érythémateux disséminé. La question reste de savoir dans quelle mesure cela peut jouer un rôle pour des outcomes tels que le flare ou la mortalité. Les scientifiques se sont maintenant penchés sur la question et ont constaté que les patients peuvent être en bonne santé même sans rémission.
Le Lupus Low Disease Activity State (LLDAS) fixe une limite à la charge acceptable de la maladie et du traitement du lupus érythémateux disséminé (LES) en établissant un SLEDAI-2K maximal acceptable de 4 et une dose maximale acceptable de prednisolone de 7,5 mg/j. Le LLDAS est un indicateur de la charge de la maladie et du traitement du LES. La définition de la rémission dans le LED (DORIS) est plus stricte, mais comme il existe des chevauchements avec le LLDAS, de nombreux patients du LLDAS répondent également à la définition de la rémission du DORIS (tableau 1). Dans la plupart des études, le LLDAS et la rémission (REM) ne sont pas suffisamment différenciés, mais de nombreux patients ayant une faible activité de la maladie ne sont pas en rémission.
Un groupe d’étude international d’Asie du Sud-Est et d’Australie a voulu déterminer si une faible activité de la maladie (LLDAS), mais pas de rémission (LLDAS+REM-), offrait une protection contre les issues indésirables du LED. Les chercheurs ont analysé les données de la cohorte Asia Pacific Lupus Collaboration (APLC) et ont examiné les patients répondant au critère LLDAS+REM en termes de résultats : poussées de LED, augmentation des lésions et mortalité, a expliqué le professeur Eric F. Morand, Centre for Inflammatory Diseases, Monash University, Melbourne [1].
La cohorte APLC comprenait des patients adultes atteints de LED dans 13 pays (répondant aux critères ACR/SLICC), évalués de manière prospective entre 2013 et 2020. Lors du recrutement (baseline), des données démographiques (sexe, âge, ethnie, année de début de la maladie) et des critères diagnostiques (ACR et SLICC) ont été collectés. Lors de toutes les visites (3-6 mois), l’activité de la maladie (SLEDAI-2K, SFI, PGA), la médication (PNL, AM, IS) et la pathologie (Cr, eGFR, Alb, Hg, Plt, WCC, etc.). Au début de l’étude et une fois par an, les dommages aux organes ont également été évalués à l’aide de l’indice de dommages ACR/SLICC (SDI) et la qualité de vie à l’aide du questionnaire HRQoL(SF36v2).
Atteinte du Treat-to-Target (T2T) par patient et par visite
Sur 3806 patients, 728 (19,13%) n’ont jamais atteint le LLDAS ou le REM pendant la période de suivi. Une faible activité de la maladie sans rémission a été constatée chez 687 (18,05%) des patients, une faible activité de la maladie avec rémission (LLDAS+REM+) chez 2391 (62,82%). Ces patients ont atteint ce stade une ou plusieurs fois. Le professeur Morand considère l’évaluation sur la base des visites comme plus informative : 38.663 visites de patients ont pu être analysées à cet effet. 50,1% des visites (n=19 370) ne répondaient ni à la définition de faible activité de la maladie ni à celle de rémission (LLDAS-REM-), 15,9% (n=6149) des visites étaient en faible activité de la maladie mais pas en rémission (LLDAS+REM-) et 34,0% (n=13 144) étaient en faible activité de la maladie et en rémission (LLDAS+REM+)
Au fil du temps, une phase de faible activité de la maladie (LLDAS) a été observée au moins une fois chez 80,3% des patients et une rémission chez 63,9% des patients. Un épisode de faible activité de la maladie sans rémission (LLDAS+REM-) a été observé chez 55,1% des patients et un épisode de faible activité de la maladie avec rémission (LLDAS+REM+) chez 62,8% des patients. 52,2% des patients étaient en LLDAS au moins 50% du temps, 36,8% étaient en REM 50% du temps ou plus. 11,8% des patients étaient en LLDAS+ REM- pendant ≥50% du temps et 28,3% étaient en LLDAS+REM+ pendant ≥50% du temps (tableau 2).
Significatif en cas de flare et de dommages aux organes
“A la question de savoir si une faible activité de la maladie sans rémission offre une protection significative contre les poussées, la réponse est clairement oui”, a résumé le professeur Morand en présentant les résultats de l’étude. Les courbes de Kaplan-Meier pour l’apparition de poussées de la maladie (flare) chez les patients en rémission étaient, comme on pouvait s’y attendre, légèrement inférieures, mais le LLDAS+REM- offrait néanmoins une protection significative par rapport aux patients sans LLDAS (Fig. 1).
Les patients qui ont passé 50% ou plus du temps en LLDAS+REM- ont présenté un hazard ratio (HR) de 0,71 et une très faible valeur de p (p<0,0001). La protection contre les flare chez les patients en LLDAS+REM+ était encore légèrement meilleure, avec un HR de 0,62 (p<0,0001), “mais la principale conclusion est qu’une faible activité de la maladie sans rémission protège toujours contre une poussée de la maladie”. En ce qui concerne l’augmentation des dommages, l’évaluation a également montré que ceux qui passaient 50% ou plus de leur temps en LLDAS+REM- avaient une réduction significative de l’augmentation des dommages (HR 0,72 ; p=0,010). Le LLDAS+REM+ offrait une protection légèrement supérieure contre l’augmentation des dommages (HR 0,64 ; p<0,001). Mais là encore, la conclusion était qu’une faible activité de la maladie sans rémission offrait toujours une protection. En ce qui concerne la protection contre la mortalité, il n’y a pas eu de signification statistique, car le nombre de décès dans la cohorte entre les trois états différents LLDAS-REM-, LLDAS+REM- et LLDAS+REM+ n’était pas suffisant.
L’atteinte d’un faible niveau d’activité de la maladie (LLDAS) offre une protection significative contre l’apparition de poussées de la maladie et de lésions organiques, même en excluant les patients qui répondent également à la définition de rémission, a conclu l’orateur. Son groupe de recherche a donc conclu que le LLDAS était un prédicteur indépendant de meilleurs résultats de traitement du LED.
Source :
- Morand EF : présentation “Attainment of lupus low disease activity state exclusive of remission is protective against adverse outcomes in systemic lupus erythematosus” ; EULAR 2023, Milan, 2.6.2023 (en ligne).
InFo RHEUMATOLOGIE 2023 ; 5(2) : 21-22 (publié le 12.12.23, ahead of print)
