A fronteira entre a baixa atividade da doença e a remissão no lúpus eritematoso sistémico é frequentemente imprecisa. Resta saber até que ponto isto pode desempenhar um papel nos resultados, tais como a exacerbação ou a mortalidade. Os cientistas debruçaram-se agora sobre esta questão e descobriram que os doentes podem ficar bem posicionados mesmo sem remissão.
O Lupus Low Disease Activity State (LLDAS ) define um limite para a carga aceitável de doença e tratamento no lúpus eritematoso sistémico (LES), estabelecendo um SLEDAI-2K máximo aceitável de 4 e uma dose máxima aceitável de prednisolona de 7,5 mg/d. A definição de remissão no LES (DORIS) é mais rigorosa, mas como existe uma sobreposição com o LLDAS, muitos doentes no LLDAS também cumprem a definição de remissão do DORIS (Tabela 1). Na maioria dos estudos, as LLDAS e a remissão (REM) não são suficientemente diferenciadas uma da outra, mas muitos doentes com baixa atividade da doença não estão em remissão.
Um grupo de estudo internacional do Sudeste Asiático e da Austrália quis esclarecer se a baixa atividade da doença (LLDAS) mas sem remissão (LLDAS+REM-) oferece proteção contra resultados adversos no LES. Os cientistas analisaram dados da Asia Pacific Lupus Collaboration (APLC) Cohort e examinaram os doentes que cumpriam o critério LLDAS+REM no que diz respeito aos resultados recaídas de LES, aumento dos danos e mortalidade, explicou o Prof. Dr. Eric F. Morand, do Centro de Doenças Inflamatórias da Universidade Monash, em Melbourne [1].
A coorte APLC incluiu doentes adultos com LES de 13 países (critérios ACR/SLICC cumpridos) que foram analisados prospectivamente entre 2013 e 2020. Os dados demográficos (sexo, idade, etnia, ano de início) e os critérios de diagnóstico (ACR e SLICC) foram recolhidos durante o recrutamento (linha de base). Em todas as visitas (3-6 mensais), atividade da doença (SLEDAI-2K, SFI, PGA), medicação (PNL, AM, IS) e patologia (Cr, eGFR, Alb, Hg, Plt, WCC, etc.). No início do estudo e uma vez por ano, foi também avaliada a lesão de órgãos utilizando o Índice de Dano ACR/SLICC (SDI) e a qualidade de vida utilizando o questionário HRQoL (SF36v2).
Alcance do objetivo de tratamento (T2T) por doente e visita
De 3806 pacientes, 728 (19,13%) nunca atingiram LLDAS ou REM durante o período de observação. A baixa atividade da doença sem remissão foi encontrada em 687 (18,05%) dos doentes e a baixa atividade da doença com remissão (LLDAS+REM+) em 2391 (62,82%). Estes doentes atingiram esta fase uma ou mais vezes. O Prof. Morand considera que a avaliação baseada em visitas é mais informativa: foram analisadas 38 663 visitas de doentes para este efeito. 50,1% das visitas (n=19 370) não corresponderam à definição de baixa atividade da doença ou remissão (LLDAS-REM-), 15,9% (n=6149) das visitas estavam em baixa atividade da doença mas não em remissão (LLDAS+REM-) e 34,0% (n=13 144) estavam em baixa atividade da doença e remissão (LLDAS+REM+)
Ao longo do tempo, um período de baixa atividade da doença (LLDAS) foi observado pelo menos uma vez em 80,3% dos doentes e a remissão foi observada em 63,9% dos doentes. Foi observado um episódio de baixa atividade da doença sem remissão (LLDAS+REM-) em 55,1% dos doentes e de baixa atividade da doença com remissão (LLDAS+REM+) em 62,8% dos doentes. 52,2% dos pacientes estavam em LLDAS pelo menos 50% do tempo, 36,8% estavam em REM 50% ou mais do tempo. 11,8% dos doentes estiveram em LLDAS+ REM- durante ≥50% do tempo e 28,3% estiveram em LLDAS+REM+ durante ≥50% do tempo (Tabela 2).
Significativo para crises e lesões orgânicas
A questão de saber se a baixa atividade da doença sem remissão oferece uma proteção significativa contra as recaídas pode ser respondida com um claro “sim””, disse o Prof. Morand, resumindo os resultados do estudo. Como esperado, as curvas de Kaplan-Meier para a ocorrência de surtos em doentes em remissão foram um pouco mais baixas, mas o LLDAS+REM- ainda ofereceu uma proteção significativa em comparação com os doentes sem LLDAS (Fig. 1).
Os doentes que passaram 50% ou mais do tempo em LLDAS+REM- apresentaram um hazard ratio (HR) de 0,71 e um valor de p muito pequeno (p<0,0001). A proteção contra crises em doentes que estavam em LLDAS+REM+ foi ainda ligeiramente melhor com um HR de 0,62 (p<0,0001), “mas a principal descoberta é que a baixa atividade da doença sem remissão ainda protege contra crises da doença”. No que diz respeito ao aumento dos danos, a avaliação também mostrou que aqueles que passaram 50% ou mais do tempo em LLDAS+REM- tiveram uma redução significativa no aumento dos danos (HR 0,72; p=0,010). Com LLDAS+REM+ houve uma proteção ligeiramente melhor contra danos crescentes (HR 0,64; p<0,001). No entanto, os resultados também mostraram que a baixa atividade da doença sem remissão ainda oferece proteção. No que diz respeito à proteção contra a mortalidade, não houve significância estatística, uma vez que o número de mortes na coorte entre as três condições diferentes LLDAS-REM-, LLDAS+REM- e LLDAS+REM+ não foi suficiente.
Atingir uma baixa atividade da doença (LLDAS) oferece uma proteção significativa contra a ocorrência de recaídas da doença e de lesões orgânicas, mesmo que sejam excluídos os doentes que também cumprem a definição de remissão, concluiu o orador. O seu grupo de investigação chegou, portanto, à conclusão de que o LLDAS é um preditor independente de melhores resultados de tratamento no LES.
Fonte:
- Morand EF: Apresentação “Attainment of lupus low disease activity state exclusive of remission is protective against adverse outcomes in systemic lupus erythematosus”; EULAR 2023, Milão, 2 de junho de 2023 (online).
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 21-22 (publicado em 12.12.23, antes da impressão)
