Prurit chronique chez les personnes âgées

Le prurit est un problème fréquent chez les personnes âgées, qui peut survenir non seulement dans le cadre de dermatoses, mais aussi comme symptôme secondaire d’autres maladies. La peau vieillissante se caractérise par des changements caractéristiques dans les différentes couches de la peau. Entre autres, la production de lipides et l’hydratation diminuent. Il existe un large éventail d’options de traitement pour le prurit d’origine dermatologique, bien qu’il faille tenir compte de certains éléments dans cette population de patients.

Selon les lignes directrices actuelles ou la classification IFSI (“International Forum for the Study of Itch”), on distingue les causes possibles suivantes du prurit chronique : Les maladies dermatologiques, les maladies systémiques, les troubles neurologiques, les symptômes psychologiques/psychosomatiques, ainsi que les origines multifactorielles ou incertaines [1]. Si l’on soupçonne que le prurit est un symptôme secondaire de maladies non dermatologiques, il convient, en plus d’une anamnèse médicamenteuse, de recueillir des informations détaillées sur l’histoire de la maladie et de rechercher la présence de maladies causales sous-jacentes chez les patients (par ex. tests de la fonction rénale et hépatique) et, le cas échéant, de les soumettre à un traitement approprié.

Gamme de traitements médicamenteux pour le prurit d’origine dermatologique

S’il s’agit d’un prurit d’origine dermatologique, il est judicieux d’utiliser, en plus des soins de base adéquats, des substances actives dont l’efficacité anti-prurigineuse est prouvée [2].

Émollients et nettoyants doux : tous les patients souffrant de prurit et de xérose localisés doivent se voir proposer des émollients en première intention [2]. Les hydratants contenant un mélange de lipides cutanés physiologiques similaires à ceux naturellement présents dans la peau (céramides, cholestérol, acides gras, etc.) sont utilisés pour hydrater le stratum corneum (figure 1) , ainsi que pour restaurer la fonction de barrière et soulager les symptômes de démangeaison [2]. Les émollients appropriés peuvent contenir des substances ayant des propriétés anti-prurigineuses, comme l’urée, le polidocanol, le menthol ou le palmitoyléthanolamide [3]. Il convient de noter que les parfums et les conservateurs peuvent provoquer une dermatite de contact allergique chez certains patients ; il est donc conseillé de procéder à un “repeat open application test” (ROAT) avant une utilisation régulière. Les auteurs indiquent que la capacité de régénération de la fonction de barrière cutanée face à des irritants tels que les tensioactifs ou le savon alcalin est ralentie chez les personnes âgées. Il est donc conseillé d’utiliser des préparations de nettoyage de la peau contenant des tensioactifs doux. L’eczéma xérotique a tendance à s’aggraver en cas d’exposition fréquente et prolongée à des températures élevées de l’air, par exemple lors d’une séance de sauna.

Corticostéroïdes topiques et inhibiteurs topiques de la calcineurine : les corticostéroïdes topiques (TCS) permettent d’obtenir des effets antiprurigineux grâce à leur action anti-inflammatoire. Comme ils ne permettent pas de contrôler directement les démangeaisons, leur efficacité est largement limitée au prurit lié aux dermatoses inflammatoires [2]. L’utilisation à long terme de TCS à forte puissance peut entraîner un affaiblissement de la fonction de la barrière cutanée et provoquer des télengiectasies, ainsi qu’un purpura sénile [4].

Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (ITC) sont principalement utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de la peau telles que la dermatite atopique et la dermatite séborrhéique. En plus de l’effet anti-inflammatoire, on pense que les TCI soulagent les démangeaisons en activant les canaux TRPV (Transient receptor potential) 1 dans les fibres nerveuses C périphériques, avec une désensibilisation subséquente [2,4]. Les démangeaisons s’améliorent généralement dans les 48h après la première application. Si le traitement est poursuivi, on peut s’attendre à une réduction supplémentaire du prurit. Initialement, l’activation du TRPV1 peut provoquer une sensation de brûlure de la peau, qui disparaît généralement après quelques jours d’utilisation répétée. Pour une utilisation à long terme, les TCI sont préférables aux TCS, car il n’y a pas d’atrophie cutanée [2,4].

Antihistaminiques H1 : les antihistaminiques H1 oraux bloquent le récepteur H1 des fibres nerveuses afférentes C et peuvent également inhiber la libération de médiateurs des mastocytes à des doses suffisamment élevées [5]. Comme les antihistaminiques sont relativement sûrs et économiques, ils sont souvent utilisés chez les patients souffrant de prurit, mais les essais cliniques randomisés sur leur efficacité contre le prurit se limitent à l’urticaire [4,6]. Comme les antihistaminiques de première génération traversent facilement la barrière hémato-encéphalique, ils peuvent avoir un effet sédatif et entraîner des effets secondaires anticholinergiques, ce qui peut être très gênant, notamment pour les personnes âgées [7]. Ces effets secondaires anticholinergiques comprennent la sécheresse buccale, la diplopie, la perte du champ visuel et les troubles mictionnels. En outre, l’hydroxyzine est très lipophile et a une demi-vie plus longue chez les patients âgés. Les critères de Beers de la société américaine de gériatrie (The American Geriatrics Society) recommandent la prudence dans l’utilisation des antihistaminiques dans cette population de patients en raison des effets secondaires mentionnés et d’un risque accru de délire et de maladie d’Alzheimer [8,9]. Avec les nouveaux antihistaminiques de deuxième génération (par ex. fexofénadine, cétirizine, lévocétirizine, loratadine, rupatadine et ébastine), le risque d’effets sédatifs ou anticholinergiques est plus faible et le potentiel d’interaction est également relativement faible [23].

Produits biologiques : le dupilumab est un anticorps monoclonal entièrement humanisé qui bloque l’interleukine (IL)-4 et l’IL-13 et dont il a été démontré qu’il réduisait le prurit chez les patients atteints de dermatite atopique [10]. En outre, il a été démontré que le dupilumab a également un effet antiprurigineux dans d’autres dermatoses telles que l’eczéma nummulaire, la dermatite de contact et le prurigo nodulaire [11–13].

Un autre médicament biologique qui a rapidement entraîné une réduction considérable du prurit dans les études est le némolizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre IL-31 [2,11]. Et l’omalizumab, un anticorps monoclonal recombinant humanisé à base d’IgG (qui se lie aux IgE libres et inhibe la fonction des mastocytes), est recommandé dans les directives européennes pour le traitement de l’urticaire chronique lorsque les personnes concernées ne répondent pas aux antihistaminiques ou à la ciclosporine. Il est à noter que les symptômes de prurit/urticaire réapparaissent souvent environ 4 à 10 semaines après l’arrêt de l’omalizumab [14]. Une autre stratégie de blocage des démangeaisons comprend l’utilisation d’antagonistes du récepteur de la neurokinine 1 (NK-1R) comme l’aprépitant ou le tradipitant. Ceux-ci empêchent la liaison du ligand naturel de NK-1, la substance P, au récepteur NK-1. Il a été démontré que la substance P joue un rôle essentiel dans le développement des démangeaisons [15,16]. L’aprépitant est jusqu’à présent officiellement autorisé en Suisse pour le traitement des nausées induites par la chimiothérapie [24].

Petites molécules : les inhibiteurs de Janus kinase (JAK) sont disponibles sous forme orale et, plus récemment, sous forme topique. Parmi les médicaments à application topique qui ont donné des résultats prometteurs dans les études cliniques sur le prurit, on trouve le crisaborol, un inhibiteur de la phosphodiestérase (PDE) 4, ainsi que le degocitinib et le ruxolitinib, des inhibiteurs de JAK [17,18]. Certaines des cibles cytokines des inhibiteurs de JAK, telles que IL-4, IL-13, IL-31 et IL-17, sont impliquées dans la pathogenèse de la dermatite atopique. Jusqu’à présent, les inhibiteurs JAK oraux baricitinib, upadacitinib et abrocitinib ont été approuvés pour cette indication [24]. L’aprémilast (inhibiteur de la PDE4) a permis d’obtenir des effets antiprurigineux chez des patients souffrant de prurit dans le cadre d’un psoriasis [14].

Immunomodulateurs : la ciclosporine et l’azathioprine se sont révélées efficaces dans le traitement de diverses maladies inflammatoires de la peau [14]. Les effets secondaires possibles de la ciclosporine comprennent l’hypertension, les infections et l’augmentation de la créatinine et de la néphrotoxicité [2]. L’azathioprine peut provoquer des nausées, des vomissements, une anémie et des réactions d’hypersensibilité telles que des vertiges, des diarrhées, de la fatigue et des éruptions cutanées [2]. Le mycophénolate-mofétil (MMF), dont l’effet immunosuppresseur est notamment dû à un blocage de la prolifération des lymphocytes, présente une toxicité moindre que la ciclosporine [2]. Entre autres, le MMF s’est révélé efficace dans le traitement de l’urticaire chronique et de l’eczéma. Bien qu’il existe des preuves d’efficacité de la dapsone pour l’urticaire chronique et l’angioedème, les risques d’effets secondaires comprennent l’anémie, les éruptions cutanées, la neuropathie périphérique, les effets secondaires gastro-intestinaux et l’hépatotoxicité.

Littérature :

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3. Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. Kurzversion. JDDG 2017;15:860–873. doi: 10.1111/ddg.13304g.
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22. “The Pathogenic and Therapeutic Implications of Ceramide Abnormalities in Atopic Dermatitis”, par Masanori Fujii ; Cells 2021; 10(9): 2386; www.mdpi.com/2073-4409/10/9/2386,(dernière consultation 26.05.2023)
23. Hon KL, et al.: Chronic Urticaria: An Overview of Treatment and Recent Patents. Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Discov 2019; 13: 27–37.
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DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 34–35