Quand faut-il recourir à la chirurgie ?

L’épilepsie est l’une des maladies neurologiques les plus courantes chez les enfants. La chirurgie de l’épilepsie est une option de traitement particulièrement efficace pour les enfants et les adolescents atteints d’épilepsie focale pharmacorésistante. Cet article explique pourquoi il est judicieux de décider le plus tôt possible d’un traitement chirurgical.

L’épilepsie est l’une des maladies neurologiques les plus courantes chez les enfants. L’incidence de l’épilepsie est la plus élevée au cours de la première année de vie. Elle reste ensuite élevée pendant l’enfance et diminue fortement à partir de dix ans. Le traitement primaire est généralement un traitement médicamenteux anticonvulsivant. Cependant, toutes les épilepsies ne peuvent pas être traitées avec autant de succès. Un enfant sur trois présentant une manifestation épileptique avant l’âge de trois ans développe une pharmacorésistance. Elle est définie comme l’échec de deux tentatives de traitement appropriées avec des anticonvulsivants bien tolérés et choisis de manière appropriée, en monothérapie ou en association. En particulier, les modifications structurelles du cerveau à l’origine de l’épilepsie se sont révélées être un puissant prédicteur de pharmacorésistance. L’épilepsie réfractaire est souvent associée à des comorbidités pertinentes. Cela comprend les déficits du développement cognitif, les troubles du comportement, les troubles psychiatriques, y compris la dépression et l’anxiété, et un risque accru de SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy). Un contrôle rapide des crises est absolument souhaitable, notamment en raison de la forte réduction de la qualité de vie et de la charge pour l’environnement social (famille, école).

Grâce aux progrès considérables réalisés en neurochirurgie, en neuroanesthésie et en médecine intensive, les interventions chirurgicales de l’épilepsie peuvent aujourd’hui être réalisées dans des centres spécialisés avec des risques relativement faibles. Cependant, le volume sanguin plus faible que celui des adultes, en particulier chez les nourrissons, la physiologie immature du cerveau en développement et l’étendue souvent importante des modifications structurelles et donc des interventions qui en découlent, continuent de poser des défis. Cependant, une évaluation pré-chirurgicale minutieuse et une planification des interventions au sein d’une équipe interdisciplinaire spécialisée composée d’épileptologues, de neuropsychologues, de neuroradiologues, de neurochirurgiens et d’anesthésistes, permettent de garantir un rapport risque/bénéfice favorable.

Décisions précoces

La pharmacorésistance peut généralement être détectée relativement tôt dans l’évolution de l’épilepsie. C’est pourquoi, chez les enfants présentant des lésions cérébrales structurelles ou d’autres indices d’une épilepsie focale, la possibilité d’une intervention chirurgicale de l’épilepsie doit être discutée au plus tard en cas de pharmacorésistance avérée et le diagnostic pré-chirurgical correspondant doit être initié. Une intervention chirurgicale de l’épilepsie doit être envisagée le plus tôt possible après avoir vérifié la pharmacorésistance, y compris dans les premières années de vie, et l’enfant doit être adressé à un centre d’épilepsie disposant d’une expertise pédiatrique pour une évaluation plus précise.

Malgré des progrès considérables en matière de diagnostic neurophysiologique et d’imagerie et l’acceptation croissante de la chirurgie de l’épilepsie au cours des dernières années, la latence entre l’établissement d’une pharmacorésistance chez les enfants et leur orientation vers un centre de l’épilepsie pour une évaluation pré-chirurgicale avec une expertise pédiatrique est malheureusement restée élevée. Ainsi, une enquête internationale menée auprès de centres d’épilepsie spécialisés en pédiatrie a révélé que seul un tiers des enfants opérés ont bénéficié d’un traitement chirurgical dans les deux ans suivant la première manifestation de l’épilepsie, alors que chez deux tiers de ces enfants, l’épilepsie s’est manifestée dès les deux premières années de vie [1]. Dans une étude de cohorte américaine, l’incidence des épilepsies focales pharmacoréfractaires de la petite enfance a été estimée à 11,3/100 000 de la population par an, tandis que l’incidence des interventions chirurgicales de l’épilepsie dans la même cohorte était de 1,3/100 000 par an [2]. Seuls 45% des enfants atteints d’épilepsie pharmacoréfractive ont été adressés à des centres spécialisés dans l’épilepsie pour une évaluation plus approfondie, ce qui représente une lacune importante dans les soins.

Étiologie et attribution

Comme mentionné ci-dessus, les modifications structurelles du cerveau constituent la principale cause des épilepsies pharmacorésistantes. Selon une enquête réalisée en 2004 par l’ILAE (International League Against Epilepsy) dans 20 centres différents de chirurgie épileptique, les dysplasies corticales focales (FCD), avec 42%, et les tumeurs glioneuronales (gangliogliome, DNET : tumeur neuroépithéliale dysembryoplasique), avec 19%, étaient les étiologies les plus fréquentes chez les patients pédiatriques [3]. En revanche, les lésions vasculaires, l’encéphalite de Rasmussen ou le syndrome de Sturge-Weber étaient moins fréquents. Le large spectre des syndromes épileptiques de l’enfant et de leur étiologie, ainsi que la grande variabilité des modèles de crises cliniques et électroencéphalographiques dans les différents groupes d’âge, constituent une particularité essentielle des épilepsies de l’enfant.

Évaluation préchirurgicale et indication de la chirurgie de l’épilepsie

L’objectif d’une intervention chirurgicale de l’épilepsie est d’obtenir une résection ou une déconnexion complète de la zone épileptogène et d’épargner les zones cérébrales éloquentes ainsi que leur fonction. Il s’agit d’une condition préalable à l’obtention d’une absence de crises, qui doit être maintenue après la réduction progressive et l’arrêt du traitement anticonvulsivant. La zone épileptogène est définie comme la zone du cortex responsable de l’apparition des crises d’épilepsie. Celle-ci peut correspondre à l’étendue de la lésion structurelle – si l’épilepsie est associée à une lésion structurelle – mais elle peut aussi s’étendre au-delà de la lésion. Malgré les grands progrès réalisés dans le diagnostic préchirurgical de l’épilepsie en pédiatrie, l’identification de la zone épileptogène ainsi que des aires corticales éloquentes représente souvent un défi particulier, en particulier au cours des premières années de vie.

Les anomalies de l’EEG chez les jeunes enfants sont souvent étendues, multifocales ou bilatérales dans les épilepsies focales, et donc moins révélatrices de la localisation de l’origine de la crise. De plus, la sémiologie des crises focales est rarement latéralisante ou à peine localisante dans les premières années de vie ; l’état de conscience est souvent difficile à évaluer. Les lésions épileptogènes focales au cours de la première année de vie peuvent se manifester par des spasmes épileptiques dans le cadre d’un syndrome de West. L’interprétation de l’imagerie IRM représente un défi particulièrement important en raison de l’immaturité de la myélinisation du stock médullaire au cours des deux premières années de vie, notamment en ce qui concerne le diagnostic des dysplasies corticales focales. Dans ce groupe d’âge, des examens IRM répétés sont nécessaires pour identifier d’éventuelles malformations corticales au cours du développement cérébral postnatal. L’identification des zones cérébrales éloquentes constitue également un défi, d’autant plus qu’une imagerie fonctionnelle non invasive ainsi que des procédures invasives telles que le test WADA nécessitent une bonne coopération de l’enfant. De plus, le cerveau de l’enfant possède une plasticité remarquable, de sorte que des zones fonctionnelles, en particulier la zone du langage, peuvent se déplacer et s’établir du côté controlatéral en raison de l’épilepsie.

Une intervention chirurgicale de l’épilepsie est en principe indiquée lorsque la sémiologie des crises, les résultats de l’EEG et l’imagerie permettent de définir clairement la zone épileptogène et qu’une résection de cette zone est possible sans restrictions neurologiques et neuropsychologiques inacceptables.

Évaluation des risques liés à un traitement précoce

La chirurgie de l’épilepsie est désormais une méthode de traitement bien établie pour certains candidats pédiatriques de tous âges souffrant d’épilepsie structurelle et pharmacoréfractive. Le diagnostic dans les premières années de vie est toutefois lié à des difficultés d’évaluation EEG ainsi qu’à des restrictions concernant la délimitation de la lésion épileptogène par tomographie par résonance magnétique. Néanmoins, un traitement chirurgical de l’épilepsie devrait être envisagé le plus tôt possible chez les nourrissons et les jeunes enfants, en se basant sur l’incidence élevée de l’épilepsie au cours de la première année de vie, avec la preuve d’une pharmacorésistance chez un tiers des enfants concernés, et sur la gravité des syndromes épileptiques dans ce groupe d’âge. De même, une altération de la cognition et du comportement en cas de début précoce de l’épilepsie, de durée prolongée des crises, de fréquence plus élevée des crises, de potentiels épileptiques continus à l’EEG et de polypharmacothérapie plaident en faveur d’un examen rapide des options chirurgicales de l’épilepsie. La chirurgie de l’épilepsie dans les premières années de la vie bénéficie de la plasticité du cerveau de l’enfant. Elle est soutenue par des études qui ont montré la supériorité du traitement chirurgical de l’épilepsie sur la pharmacothérapie et la possibilité d’améliorer la charge de crises et le déficit de développement grâce à une intervention précoce réussie [2,4–6].

Outcome

Le traitement chirurgical de l’épilepsie chez l’enfant vise l’absence de crises et la réduction ou, à plus long terme, l’arrêt éventuel du traitement anticonvulsivant. Compte tenu de l’influence néfaste des crises et des anticonvulsivants sur le cerveau en développement, on peut s’attendre à ce qu’une opération réussie ait un effet positif sur le développement. Deux tiers des enfants et des adolescents atteints d’épilepsie focale pharmacoréfractaire ne font plus de crises à long terme après une intervention chirurgicale de l’épilepsie. Le développement de la plupart des enfants n’est pas affecté ou s’améliore même après l’opération. Les parents rapportent souvent une amélioration spectaculaire de la qualité de vie avec une atténuation du trouble d’adaptation sociale en cas de contrôle des crises. Cependant, le résultat en termes de crises dépend de plusieurs facteurs et notamment de l’étiologie de l’épilepsie. La mortalité et la morbidité des interventions chirurgicales de l’épilepsie sont liées à l’étendue de la résection ou de la déconnexion, mais sont considérées comme plutôt faibles par rapport à d’autres interventions neurochirurgicales. Sur l’ensemble des opérations, le risque de déficit neurologique sévère est inférieur à 5% et la mortalité est nettement inférieure à 1% [7]. Des complications mineures telles que des problèmes de cicatrisation ou des coussins de liquide céphalorachidien peuvent survenir. Chez les enfants en particulier, les nouveaux handicaps neurologiques peuvent souvent s’améliorer considérablement au cours de l’opération.

Conclusion

Chez les enfants et les adolescents atteints d’épilepsie structurelle pharmacorésistante, la chirurgie de l’épilepsie constitue une option de traitement très efficace. La grande majorité des patients peuvent bénéficier de l’intervention. Le jeune âge, un retard de développement sévère et des comorbidités psychiatriques ne constituent pas une contre-indication. Même en cas d’épilepsie pharmacoréfractaire avec des crises focales et une IRM non concluante, un diagnostic pré-chirurgical doit être demandé. Les enfants plus jeunes nécessitent souvent une résection plus importante, mais peuvent généralement bien compenser les éventuels déficits neurologiques en raison de leur plasticité fonctionnelle. L’intervalle entre la détection de la pharmacorésistance, l’évaluation pré-chirurgicale et l’intervention chirurgicale de l’épilepsie doit absolument être raccourci. Cela permet d’obtenir de meilleurs résultats postopératoires en termes de développement cognitif. Pour mieux identifier les prédicteurs de l’absence de crises et du développement cognitif positif des enfants, des études multicentriques avec des intervalles d’observation plus longs seraient nécessaires. Cela permettrait d’optimiser encore davantage la sélection des candidats et l’orientation des enfants et de leurs familles.

Messages Take-Home

La chirurgie de l’épilepsie est une option de traitement particulièrement efficace pour les enfants et les adolescents atteints d’épilepsie focale pharmacorésistante.
Plus le patient est jeune, plus la résection ou la disjonction est importante : les jeunes enfants nécessitent souvent des interventions plus lourdes que les enfants plus âgés et les adolescents.
Les dysplasies corticales focales, les tumeurs cérébrales glioneuronales et la porencéphalie due à des accidents hémorragiques et ischémiques périnataux constituent les étiologies les plus fréquentes dans ce groupe d’âge.
Deux tiers des enfants ne font plus de crises à long terme après une intervention chirurgicale de l’épilepsie. Le développement cognitif postopératoire reste globalement stable.
La chirurgie de l’épilepsie chez les enfants et les adolescents n’est plus considérée comme un dernier recours, mais doit être considérée comme une “modification de la maladie”, en particulier au cours des premières années de vie.

Littérature :

Berg AT, et al. : Fréquence, pronostic et traitement chirurgical des anomalies structurelles observées par imagerie par résonance magnétique dans l’épilepsie infantile. Brain 2009 ; 132(Pt10) : 2785-2797.
Loddenkemper T, et al. : Résultat développemental après une chirurgie de l’épilepsie pendant l’enfance. Médecine pédiatrique. 2007 ; 119(5) : 930-935.
Harvey AS, et al : ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Taskforce. Defining the spectrum of international practice in pediatric epilepsy surgery patients. Epilepsia 2008 ; 49(1) : 146-155.
Jonas R, et al : Surgery for symptomatic infant-onset epileptic encephalopathy with and without infantile spasms. Neurology 2005 ; 64(4) : 746-750.
Ramantani G, et al : Seizure and cognitive outcomes of epilepsy surgery in infancy and early childhood. Eur J Paediatr Neurol 2013 ; 17(5) : 498-506.
Ramantani G, et al. : Développement cognitif dans la chirurgie pédiatrique de l’épilepsie. Neuropediatrics 2018 ; 49(2) : 93-103.
Walter J, et al. Complications de la chirurgie de l’épilepsie – examen systématique des résections focales et du monitoring EEG invasif. Epilepsia 2013 ; 54(5) : 840-847.

Littérature complémentaire :

Cross JH, et al. : International League against Epilepsy, Subcommittee for Paediatric Epilepsy Surgery ; Commissions de neurochirurgie et de pédiatrie. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery : recommendations of the Subcommittee for Pediatric Epilepsy Surgery. Epilepsia 2006 ; 47(6) : 952-959.
Ramantani G, et al : Contrôle des crises et trajectoires de développement après hémisphérotomie pour épilepsie réfractaire pendant l’enfance et l’adolescence. Epilepsia 2013 ; 54(6) : 1046-1055.
Ramantani G, et al : Chirurgie de l’épilepsie du cortex postérieur dans l’enfance et l’adolescence : Prédicteurs du résultat à long terme de l’épilepsie. Epilepsia 2017 ; 58(3) : 412-419.
Ramantani G, et al : Chirurgie de l’épilepsie pour les tumeurs glioneuronales dans l’enfance : éviter la perte de temps. Neurosurgery 2014 ; 74(6) : 648-57.
Ramantani G, et al. : Chirurgie de l’épilepsie du lobe frontal pendant l’enfance et l’adolescence : Prédicteurs de la liberté de seizure à long terme, du fonctionnement cognitif global et adaptatif. Neurosurgery 2018 ; 83(1) : 93-103.
Ryvlin P, et al : Chirurgie de l’épilepsie chez les enfants et les adultes. Lancet Neurol 2014 Nov ; 13(11) : 1114-1126.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(5) : 26-29