Lors d’une manifestation organisée dans le cadre du congrès de la SSMI à Bâle, il a été question des douleurs abdominales. PD Dr. med. Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland Liestal, a donné un aperçu de la dyspepsie, a discuté de la situation actuelle en matière de résistance aux antibiotiques et a abordé le diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Il a également abordé les possibilités de traitement du syndrome du côlon irritable.
En principe, les douleurs abdominales peuvent être divisées en formes aiguës et chroniques ou chroniques récurrentes. Selon le PD Dr Emanuel Burri, de l’hôpital cantonal de Bâle-Campagne à Liestal, il faut garder à l’esprit que chez environ la moitié des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques, on soupçonne une maladie fonctionnelle. Il n’y a donc pas de cause somatique. Par la suite, l’orateur a abordé différents types de pathologies.
Dyspepsie
Il s’agit de troubles chroniques ou intermittents du tractus gastro-intestinal supérieur, caractérisés par des douleurs épigastriques, une perte d’appétit, des éructations, une sensation de réplétion, des brûlures d’estomac, des nausées ou des vomissements. La prévalence est de 20 à 40% de la population normale. Parmi eux, 40% se présentent. La dyspepsie est donc un motif de consultation fréquent dans le cabinet du médecin généraliste. “Toutefois, seule une partie des patients symptomatiques présentent une affection somatique”, précise le Dr Burri. Selon une méta-analyse de neuf études portant sur 5389 patients souffrant de dyspepsie non diagnostiquée, 73% des résultats endoscopiques étaient normaux, 20% des personnes examinées présentaient un reflux, 6% un ulcère et 1% un carcinome. Un algorithme de clarification possible est présenté dans la figure 1 .
Si le patient a plus de 50 ans et présente des signes d’alarme, une gastroscopie est nécessaire. De tels signes d’alerte peuvent être : des antécédents familiaux positifs (cancer de l’estomac), une perte de poids involontaire, une dysphagie croissante, une odynophagie, des saignements gastro-intestinaux, une anémie ferriprive, des vomissements persistants et une masse abdominale/lymphadénopathie/ictère.
Si la prévalence de H. pylori est d’au moins 10%, un test de H. pylori et éventuellement un traitement sont indiqués. La sérologie n’est pas utile à cet égard, car elle ne fait pas la distinction entre une infection active et une infection subie. Le test respiratoire 13C est meilleur, mais il est également coûteux et prend beaucoup de temps. Il possède une sensibilité et une spécificité de 85-95%. L’antigène fécal, qui a une sensibilité/spécificité identique à celle du test respiratoire, est réalisable dans la pratique. Le test H. pylori doit être effectué au moins deux semaines après l’arrêt du traitement par IPP et au moins quatre semaines après l’arrêt du traitement antibiotique.
la résistance aux antibiotiques : Comment agir ?
“La résistance aux antibiotiques est un problème bien connu et menaçant”, a déclaré le conférencier. En Suisse, le taux de résistance à la clarithromycine est d’environ 20%, celui du métronidazole est inférieur à 30%, celui de la lévofloxacine varie selon les régions de 4 à 28% et celui de l’amoxicilline/tétracycline de 1 à 2%. Il n’y a pas de résistance au bismuth, mais ce n’est pas la norme en Suisse. Le schéma français est plus courant dans le traitement d’éradication de première ligne (clarithromycine 2× 500 mg/j + amoxicilline 2× 1000 mg/j + IPP 2x par jour, la dose standard). Le schéma italien, qui utilise le métronidazole 2× 500 mg/j au lieu de l’amoxicilline, est moins utilisé en Suisse.
L’essai de traitement par IPP est efficace
“En cas de dyspepsie inexpliquée, le traitement par IPP est plus efficace que le placebo (spectre HR de 0,77 à 0,54) selon une revue [1] de quatre études et 2164 patients. Globalement, le risque de symptômes a été réduit de 35% (HR 0,65 ; IC à 95% 0,55-0,78). Le traitement était plus efficace pour les brûlures d’estomac que pour les douleurs épigastriques.
“Dans le domaine des IPP, il existe en outre de nouveaux développements intéressants : Le dexlansoprazole (Dexilant®), par exemple, est un IPP doté d’un mécanisme à double libération qui permet une durée d’action plus longue et une prise indépendante de l’alimentation”, a expliqué le Dr Burri.
Dyspepsie fonctionnelle
Dans le cas de la dyspepsie fonctionnelle, le traitement d’éradication a peu d’effet. Le contrôle des symptômes est certes meilleur sous IPP que sous placebo (réduction relative du risque de 10,3%), mais le nombre de patients à traiter est relativement élevé, à savoir 14,6, selon une revue systématique de sept études portant sur 3725 patients [2].
“En cas de dyspepsie fonctionnelle, il faut toujours essayer les phytothérapies”, ajoute-t-il. L’Iberogast® permet d’obtenir un traitement multi-cibles (activité motrice, sécrétion acide, protection des muqueuses). Une étude multicentrique, en double aveugle et contrôlée, portant sur 308 patients, a montré la supériorité significative d’Iberogast® sur le placebo en termes de symptômes gastro-intestinaux du jour 14 au jour 56 [3].
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
“40% de tous les patients souffrant d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin remplissent les critères de Rome III pour le syndrome du côlon irritable”, a expliqué le Dr Burri. L’un des problèmes de toutes les pathologies est le retard de diagnostic : 25% des patients atteints de la maladie de Crohn ne reçoivent ce diagnostic qu’après plus de 24 mois. Le même nombre de patients atteints de colite ulcéreuse attendent plus d’un an avant que la maladie ne soit diagnostiquée de manière fiable. “La calprotectine permet de détecter précocement une maladie inflammatoire chronique de l’intestin”, a expliqué le Dr Burri. “La mesure individuelle à partir de l’échantillon de selles est fiable. Le test est très discriminant. La calprotectine fécale permet de réduire de 67% le nombre d’endoscopies, c’est donc également une valeur importante en ce qui concerne la sélection des patients pour une endoscopie rapide”.
En ce qui concerne le syndrome de l’intestin irritable (IBS), il convient de noter qu’il ne s’agit pas d’un diagnostic d’exclusion : Selon la Taskforce AGA 2009, la probabilité de trouver des maladies organiques en l’absence de symptômes d’alarme est la même que pour la population normale. Le régime dit FODMAP est une partie importante du traitement du SCI. FODMAP est l’abréviation de Fermentisable Oligo-, Di-et Monosaccharideset(and) Polyols. L’hypothèse selon laquelle ces composants alimentaires devraient être évités a été publiée sur la base de recherches antérieures sur les intolérances alimentaires au fructose, aux fructo-oligosaccharides et au lactose en Australie. Selon les études, l’approche est très efficace pour réduire les symptômes du SCI – elle réduit non seulement les ballonnements, mais aussi les douleurs abdominales et les spasmes intestinaux. [4]. Le régime doit être planifié en collaboration avec un diététicien.
“Pour le traitement médicamenteux du SII de type constipation (SII-C), le linaclotide (Constella®) est efficace [5]”, explique le Dr Burri. Il est autorisé dans cette indication depuis mars 2013. Le linaclotide n’agit que localement dans l’intestin et n’est pas absorbé. Il ne provoque pas d’effets secondaires systémiques. Le principal effet secondaire est la diarrhée, qui entraîne l’arrêt du traitement chez environ 4% des patients.
Source : Comment gérer les douleurs abdominales, Congrès de la SSMI, 20-22 mai 2015, Bâle
Littérature :
- Talley NJ, et al : American Gastroenterological Association Technical Review on the Evaluation of Dyspepsia. Gastroenterology 2005 Nov ; 129(5) : 1756-1780.
- Wang WH, et al : Effects of proton-pump inhibitors on functional dyspepsia : a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Feb ; 5(2) : 178-185 ; quiz 140. Epub 2006 Dec 14.
- von Arnim U, et al : STW 5, un phytopharmacon pour les patients souffrant de dyspepsie fonctionnelle : résultats d’une étude multicentrique, contrôlée par placebo et en double aveugle. Am J Gastroenterol 2007 Jun ; 102(6) : 1268-1275.
- Halmos EP, et al : Une alimentation faible en FODMAPs réduit les symptômes du syndrome de l’intestin irritable. Gastroenterology 2014 Jan ; 146(1) : 67-75.e5.
- Chey WD, et al : Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation : a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012 Nov ; 107(11) : 1702-1712.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(7) : 40-42
