Une thérapie de resynchronisation cardiaque avec défibrillateur (CRT-D) récemment implantée réduit le risque de morbidité et de mortalité chez les patients souffrant de bloc de branche gauche, d’insuffisance cardiaque et de fraction d’éjection réduite (FEBR). Toutefois, chez les patients HFrEF avec stimulation ventriculaire droite (RVP), l’efficacité d’une mise à niveau de la CRT-D est incertaine. Le Dr Béla Merkely a présenté au congrès de l’ESC les résultats de l’étude BUDAPEST-CRT-Upgrade, dans laquelle les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque conventionnel ou d’un DAI ont reçu au hasard soit un CRT-ICD-Upgrade, soit un DAI standard [1,2].
Le nombre estimé de patients implantés avec un stimulateur cardiaque (PM) ou un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) a dépassé le million d’appareils par an dans le monde et continue d’augmenter en raison du vieillissement de la population [3,4]. Dans les années qui suivent l’implantation, environ 30% des patients équipés de PM ou de DAI présentent une dysfonction systolique du ventricule gauche (VG) due à une dyssynchronie intraventriculaire induite par la stimulation ventriculaire droite, ce qui entraîne une incidence relativement élevée d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) et des résultats cliniques négatifs associés [5–7]. Chez les patients atteints d’HF et de fraction d’éjection réduite (HFrEF), de complexe QRS large avec bloc de branche gauche (LBBB) et sans implantation préalable d’un stimulateur cardiaque, il a été démontré que l’implantation d’un dispositif de novo pour la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) était clairement bénéfique [8–11]. Comme la dyssynchronie induite par la stimulation du VR est comparable à la LBBB intrinsèque, les patients présentant une stimulation du VR et un dysfonctionnement du VG significatifs semblent présenter un risque accru de poursuite du remodelage du VG et de résultats défavorables [5,6,12,13].
Les lignes directrices européennes actuelles recommandent une mise à niveau vers la CRT chez les patients présentant une exposition élevée à la stimulation VR comme indication de classe IIa [8,14]. Les lignes directrices de la Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Soc iety de 2023 recommandent la stimulation biventriculaire avec un grade B de classe I pour une charge élevée symptomatique due à la stimulation du VR et une fonction VG altérée [15].
Toutefois, chez les patients atteints d’HFrEF et équipés d’un appareil de PM ou d’un DAI précédemment implanté, les avantages potentiels d’une mise à niveau vers un CRT en termes de résultats durs n’ont pas été démontrés, car il n’existe pas d’études randomisées contrôlées appropriées pour évaluer cette question et étudier la mortalité et/ou les événements liés à l’HF [16]. En outre, des données antérieures ont montré que les procédures de mise à niveau indiquées ne sont souvent pas effectuées ou sont reportées à une date ultérieure indéterminée pour >60% des candidats [17]. Étant donné qu’une proportion importante de patients atteints d’HFrEF et de PM ou de DAI présentent une exposition élevée à la stimulation VR [18,19], l’étude CRT de BUDAPEST a supposé qu’ils risquaient de subir un remodelage VG négatif supplémentaire et pourraient bénéficier d’un passage à la CRT.
L’étude BUDAPEST-CRT-Upgrade (Biventricular Upgrade on left ventricular reverse remodelling and clinical outcomes in patients with left ventricular dysfunction and intermittent or permanent APical/SepTal right ventricular pacing upgrade CRT) a donc comparé l’efficacité et la sécurité d’une mise à niveau du CRT par rapport au DAI chez des patients atteints d’HFrEF avec un PM/ICD non-CRT et une stimulation intermittente ou permanente du VR. [20]. L’hypothèse a été émise qu’une mise à niveau de la thérapie de resynchronisation cardiaque avec défibrillateur (CRT-D), par rapport à une simple mise à niveau du DAI, était associée à des résultats cliniques améliorés, définis par le risque de mortalité totale, d’hospitalisation pour FC ou de réduction <15% du volume systolique du VG (VSS) à 12 mois.
Mise à niveau du CRT en cas d’insuffisance cardiaque avec pacing RV
L’étude prospective, multicentrique, randomisée et contrôlée de phase III a inclus des patients âgés de ≥18 ans, implantés depuis au moins six mois avec un PM ou un DAI et présentant toutes les caractéristiques suivantes : (i) réduction de la fraction d’éjection du VG (FEVG, ≤35%), (ii) symptômes de FC [classes II-IVa de la New York Heart Association (NYHA)], (iii) QRS large du stimulateur cardiaque (≥150 ms) et (iv) ≥20% de charge de stimulation RV et traitement avec une thérapie médicale conforme aux directives. Ont été exclus les patients éligibles à la CRT selon les critères actuels des lignes directrices (LBBB intrinsèque), présentant une dilatation sévère du VR (diamètre transversal basal du VR > 50 mm à l’échocardiographie), présentant des signes de valvulopathie sévère ou présentant un dysfonctionnement rénal sévère (créatinine > 200 µmol/L). Ces patients ont souvent un mauvais pronostic à 1 an, ce qui en fait des candidats douteux pour un traitement par défibrillateur. En outre, les patients ayant survécu à un infarctus du myocarde aigu ou à une revascularisation coronarienne au cours des trois mois précédents n’ont pas été inclus dans l’étude.
Ceux qui répondaient aux critères d’inclusion ont été assignés de manière aléatoire à une mise à niveau CRT-D ou à un DAI selon un ratio de 3:2. La randomisation a été effectuée sur la base de blocs de cinq permutés, stratifiés par centre et générés par un système basé sur le Web. Pour les patients ayant un DAI précédemment implanté et affectés au bras DAI, il y avait deux options : aucune procédure ou mise à niveau CRT-D avec la fonction CRT-D désactivée. Les électrodes de stimulation RV précédemment implantées pouvaient être extraites à la discrétion du médecin.
Critères d’évaluation primaires, secondaires et tertiaires
Le critère d’évaluation principal était le composite de la première hospitalisation pour FC, de la mortalité totale à un an ou d’une réduction de moins de 15% du VEMS par rapport à la valeur initiale, déterminée par échocardiographie, jusqu’à 12 mois. Les critères d’évaluation secondaires étaient la mortalité totale et l’hospitalisation pour FC, la mortalité totale seule et le remodelage inversé du VG, défini comme la variation de la FEVG ou du volume diastolique terminal du VG (VDDV) entre la valeur initiale et 12 mois, mesurée par échocardiographie.
Les critères d’évaluation tertiaires comprenaient le taux de réussite et la sécurité des implantations. Un comité d’évaluation indépendant a évalué les événements d’hospitalisation RF en aveugle selon des définitions prédéfinies. Les images échocardiographiques ont été analysées par le laboratoire central d’échocardiographie de l’Université Semmelweis sans connaître l’attribution du traitement.
Valorisation de la stimulation ventriculaire droite pour le traitement de resynchronisation cardiaque
Entre 2014 et 2021, un total de 360 patients ont été inscrits sur 17 sites dans sept pays et assignés de manière aléatoire à une procédure de mise à niveau CRT-D (n=215) ou DAI (n=145). La population étudiée présentait un nombre important de maladies concomitantes, notamment une fibrillation auriculaire, un infarctus du myocarde antérieur ou un diabète. Près de la moitié des patients ont été hospitalisés pour HF dans les 12 mois précédant leur inclusion dans l’étude. La FEVG moyenne était de 24,8 ± 6,6% et plus des deux tiers des patients avaient un appareil de PM (principalement DDD) implanté avec une stimulation VR élevée.
Quatre (1,9%) patients affectés au bras CRT-D ont échoué dans la procédure de mise à niveau en raison de l’échec de l’implantation d’une électrode VG, tandis que quatre (1,9%) patients du bras CRT-D et un (0,7%) patient du bras DAI ont été retirés avant la procédure. Les patients ont été suivis pendant une durée médiane de 12,4 mois. Vingt-sept patients (18,6%) sont passés du bras DAI au bras CRT-D avec stimulation biventriculaire activée. Au total, 12 (5,6%) patients dans le bras CRT-D et 16 (11,0%) patients dans le bras DAI sont décédés au cours du suivi.
A la fin de l’étude, le statut vital (mort ou vivant) de tous les patients était connu et toutes les hospitalisations étaient signalées par les investigateurs du centre, aucun patient n’étant perdu pour le suivi. Les modifications des paramètres déterminés par échocardiographie n’ont pas pu être analysées chez 36 patients du groupe CRT-D et 17 patients du groupe DAI.
La mise à niveau du CRT-D réduit la morbidité et la mortalité
Dans la population ITT, le résultat primaire est survenu chez 58/179 (32,4%) patients dans le bras CRT-D et 101/128 (78,9%) dans le bras ICD (OR ajusté 0,11 ; IC à 95% 0,06-0,19 ; p<0,001). Le composite de la mortalité totale et de l’hospitalisation pour HF (hazard ratio ajusté (HR) 0,27, IC 95% 0,16-0,47 ; p<0,001) (Fig. 1A) et la réponse morphologique et fonctionnelle du VG (différence à 12 mois pour le VGEDV, -39,00 mL, IC à 95% -51,73 à -26,27 ; p<0,001, et différence à 12 mois pour la FEVG, 9,76%, IC 95% 7,55-11,98 ; p<0,001) ont plaidé en faveur d’une mise à niveau du CRT-D. Il n’y a pas de différence statistiquement significative en termes de mortalité totale entre les deux bras (HR ajusté 0,52, IC 95% 0,23-1,16 ; p=0,110). (Figure 1B), ce qui montre que le critère d’évaluation composite secondaire était principalement déterminé par la réduction de l’hospitalisation pour HF (HR ajusté 0,24, IC 95 % 0,13-0,43, p<0,001) (Figure 1C).
En ce qui concerne la sécurité, l’incidence des complications liées à la procédure ou au dispositif était similaire dans les deux groupes (groupe CRT-D 25/211 [12%] vs groupe DAI 11/142 [7,8%]). L’extraction de la sonde a été effectuée pour 32/211 (15%) des procédures de mise à niveau du CRT-D et 16/142 (11%) des procédures de mise à niveau du DAI. L’incidence des arythmies ventriculaires graves était nettement inférieure dans le groupe CRT-D (1/215 patients [0,5%]) par rapport au groupe ICD (21/145 patients [14,5%]).
Le passage à la CRT a une grande influence sur les patients HFrEF avec une charge de stimulation RV élevée
Dans l’étude internationale, randomisée et contrôlée, à laquelle ont participé des patients atteints d’HFrEF et d’une stimulation VR significative avec un complexe QRS large, la mise à niveau de la CRT-D a réduit le critère d’évaluation primaire composite des hospitalisations pour HF, des décès et de l’absence de remodelage inversé par rapport au traitement par DAI uniquement. Le traitement par resynchronisation cardiaque avec mise à niveau du défibrillateur a été associé à une réduction significative des hospitalisations pour FC ou de la mortalité totale par rapport au traitement par DAI seul, la CRT-D étant associée à une amélioration du remodelage inverse du VG.
“Il y a toujours eu un point d’interrogation sur le fait que la CRT fonctionne ou non pour la fibrillation auriculaire, et cette étude a montré que les patients souffrant de fibrillation auriculaire chronique, c’est-à-dire de fibrillation auriculaire permanente, pourraient en tirer un bénéfice”, a déclaré le Dr Béla Merkely, directeur du Centre cardiovasculaire de l’Université Semmelweis à Budapest, lors d’une discussion après sa présentation.
“Les résultats vont probablement modifier les lignes directrices”
Cecilia Linde, du Karolinska University Hospital de Stockholm, qui est intervenue après la présentation de Merkely, a souligné que de nombreux patients sous stimulation RV sont passés à la CRT-D parce qu’une amélioration des symptômes a été démontrée, mais sans preuve solide d’un effet sur les résultats du traitement en dur. “C’est pourquoi l’étude de mise à niveau de la CRT de BUDAPEST, axée sur le résultat, est extrêmement importante”, a-t-elle souligné.
“Dans l’ensemble, nous avons des résultats très convaincants en faveur de la CRT”, a poursuivi Linde, en faisant référence au remodelage inverse significatif du VG, qui s’est accompagné d’une réduction des arythmies ventriculaires, ainsi qu’à la cohérence entre les sous-groupes. “Le passage de la stimulation RV à la CRT-D améliore les résultats en cas de cardiomyopathie induite par un stimulateur cardiaque”, conclut-elle. “Une mise à niveau précoce vers la CRT peut éviter qu’un patient souffrant de dysfonctionnement ventriculaire gauche ne développe une insuffisance cardiaque. Il s’agira donc d’une prochaine étape. L’organisation du suivi des appareils doit être optimisée afin de détecter une cardiomyopathie causée par les stimulateurs cardiaques. Je pense que le résultat aura probablement un impact sur les lignes directrices”.
Littérature :
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CARDIOVASC 2023 ; 22(4) : 24-26 (publié le 28.11.23, ahead of print)
