La dépression est une maladie populaire, sa prévalence est de 16 à 26%. Selon les projections de l’OMS, la dépression sera, d’ici 2020, la deuxième maladie la plus invalidante et la plus coûteuse après les maladies cardiovasculaires. La dépression, en tant que maladie chronique consécutive au stress, est un facteur de risque pour l’apparition d’autres maladies graves telles que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’ostéoporose et le diabète. Selon certaines études, environ 20% des patients des cabinets de généralistes souffrent de dépression. Les études montrent que seuls 35% des patients souffrant de dépression grave sont traités, et que seuls 12% des malades sont traités avec des antidépresseurs. La probabilité de rechute après un premier épisode de dépression est de 80%.
Les principaux symptômes de la dépression sont l’abattement, la perte d’intérêt, l’absence de plaisir, le sentiment d’insensibilité, le manque de motivation, le ralentissement ou l’agitation, l’évocation de la mort, ainsi que de nombreux troubles physiques, notamment des troubles du sommeil. Les symptômes doivent durer au moins deux semaines pour que l’on puisse parler d’épisode dépressif. La suicidalité doit être abordée directement chez les patients dépressifs, faire l’objet de questions détaillées et être évaluée à la lumière des ressources disponibles.
Le test des 5 questions de l’OMS (tableau 1) ainsi que le score de dépression de Beck (BDI) constituent des méthodes de dépistage et de diagnostic utiles en auto-évaluation [1]. Pour le test des 5 questions de l’OMS, un score inférieur à 13 permet de conclure à une dépression pertinente.
Quel traitement est fondé sur des données probantes ?
Le moyen de premier choix pour traiter une dépression est la psychothérapie effectuée par un psychothérapeute expérimenté (fig. 1). En cas de dépression aiguë sévère, un traitement combiné associant médicaments et psychothérapie doit être proposé (niveau de preuve A). Lorsqu’une procédure de traitement unique est envisagée, une psychothérapie unique doit être proposée aux patients pouvant être traités en ambulatoire, au même titre qu’un traitement médicamenteux unique (niveau de preuve A). Afin de stabiliser le succès du traitement et de réduire le risque de rechute, un suivi psychothérapeutique approprié doit être proposé à la suite d’un traitement aigu (niveau de preuve A).
Une psychothérapie stabilisatrice à long terme doit être proposée aux patients présentant un risque accru de récidive (niveau de preuve A). En cas de dépression résistante au traitement, une psychothérapie appropriée devrait être proposée aux patients (niveau de preuve B).
Quand l’hospitalisation doit-elle avoir lieu ?
L’hospitalisation doit être envisagée pour les patients qui présentent un risque suicidaire, qui ont besoin de soins médicaux après une tentative de suicide, qui nécessitent un traitement psychiatrique et psychothérapeutique intensif en raison de leur dépression ; ou lorsqu’il n’est pas possible d’évaluer l’existence d’une tendance suicidaire et que l’établissement d’une relation thérapeutique solide échoue.
Quelles sont les formes de psychothérapie disponibles ?
Dans l’ensemble, il est actuellement admis que, par rapport aux méthodes purement médicamenteuses, la psychothérapie produit des effets plus durables. Les méta-analyses montrent un taux de rechute de 30% pour la psychothérapie et de 60% pour les médicaments. Une méta-analyse récemment publiée a comparé les méthodes de psychothérapie entre elles et n’a pas obtenu de preuve qu’une méthode soit plus efficace qu’une autre (à l’exception de la thérapie interpersonnelle [IPT]) [2].
Psychothérapie psychodynamique
Les principes de traitement des psychothérapies psychanalytiques sont basés sur la présence d’un inconscient psychique, une perspective développementale, l’importance des conflits intrapsychiques et interpersonnels, les modèles relationnels dysfonctionnels, l’importance du contre-transfert/transfert et le travail avec les processus de défense psychique et la résistance. L’importance réside dans une attitude spécifique où la neutralité, l’abstinence, l’attention égale, l’appréciation empathique ainsi que la prise éventuelle d’une fonction de holding et de containing jouent un rôle. Les thérapies psychodynamiques à court terme ont démontré leur efficacité dans les troubles dépressifs dans certaines études, mais il n’existe pas d’études randomisées à long terme.
Thérapie cognitivo-comportementale
Le modèle cognitif de la dépression part du principe que les personnes concernées ont une image négative d’elles-mêmes, qu’elles ont tendance à se sous-estimer et à se critiquer, qu’elles interprètent les expériences de manière négative et qu’elles accordent plus d’importance aux déceptions et aux échecs et qu’elles s’en souviennent. Les méthodes axées sur la cognition travaillent à remplacer les cognitions négatives et à parvenir à un comportement plus actif et plus compétent. La thérapie cognitivo-comportementale est la méthode la plus étudiée à l’heure actuelle, plusieurs méta-analyses sur la thérapie cognitivo-comportementale dans la dépression présentent le niveau de preuve le plus élevé possible.
Le système d’analyse cognitivo-comportementale pour la psychothérapie (CBASP)
Le CBASP est une nouvelle méthode de traitement développée par le professeur James P. McCullough Jr. développé par l’Université de Virginie, États-Unis. Il s’agit aujourd’hui de la seule approche thérapeutique au monde conçue pour les patients souffrant de dépression chronique. Le CBASP n’est pas une variante d’une thérapie cognitivo-comportementale, l’approche se veut un modèle intégratif et met en œuvre différentes approches théoriques psychologiques. Les objectifs sont la reconnaissance des conséquences de son propre comportement, l’acquisition d’une empathie authentique, l’apprentissage de compétences de résolution de problèmes sociaux, de stratégies d’adaptation et d’un processus de guérison des traumatismes antérieurs. En peu de temps, le CBASP a été intégré dans toutes les lignes directrices en tant que traitement de la dépression chronique fondé sur des preuves.
Psychothérapie interpersonnelle (IPT)
L’IPT est l’une des méthodes les plus étudiées et les plus efficaces dans le traitement antidépresseur et s’est révélée être la méthode la plus efficace dans certaines études. Pour le traitement aigu, 12 à 20 séances individuelles sont prévues, une thérapie d’entretien mensuelle s’avère utile. Le travail thérapeutique s’appuie sur des références de vie actuelles en rapport avec la dépression. Le processus thérapeutique se déroule ici et maintenant. Le travail porte sur la réduction des symptômes dépressifs et, en même temps, sur la gestion émotionnelle des problèmes interpersonnels et le développement des compétences sociales nécessaires.
Quels sont les médicaments administrés ?
Le traitement médicamenteux antidépresseur est basé sur le principe “start low and go slow”. Il convient de commencer par des doses aussi faibles que possible et d’augmenter progressivement la dose. L’erreur la plus courante est de ne pas augmenter la dose et de passer à une autre substance avant six à huit semaines.
L’efficacité de la thérapie peut être évaluée toutes les deux semaines à l’aide d’échelles appropriées. On parle de réponse lorsque les symptômes diminuent de plus de 50 % et de rémission lorsque les symptômes régressent complètement. Si l’amélioration n’est que de 25% après quatre semaines de traitement, il est peu probable qu’une réponse soit obtenue après huit semaines. Si l’amélioration est de 25-50% (réponse partielle), la probabilité d’une réponse au cours des huit semaines suivantes augmente. En cas de réponse partielle après quatre à six semaines de traitement, les mesures suivantes peuvent être envisagées : augmentation de la posologie, association de deux antidépresseurs, augmentation du lithium ou passage à un autre antidépresseur (tableau 2 , figure 2).
En cas de dépression légère, il n’y a pas de différence statistiquement démontrable entre le placebo et les antidépresseurs, de sorte que peu de patients bénéficient d’un traitement médicamenteux. Cette situation est clairement illustrée par l’étude Star*D, dans laquelle 35% des patients présentaient une dépression légère et où les taux de réponse étaient anormalement bas. Une méta-analyse récente a montré que l’escitalopram, la mirtazapine et la venlafaxine étaient significativement les plus efficaces. Dans cette étude, le meilleur profil de tolérance était l’escitalopram, qui présente également le plus faible potentiel d’interaction et constitue donc le médicament de choix chez les patients souffrant de comorbidité [3]. Les résultats d’un certain nombre d’études indiquent que les ISRS sont généralement plus sûrs et mieux tolérés que les tricycliques (TZA) (tableau 3). En comparaison, une grande méta-analyse a montré que la venlafaxine obtenait des taux de rémission plus élevés que les ISRS [4]. La faible sécurité de surdosage des TZA par rapport aux ISRS et autres antidépresseurs plus récents peut entraîner des effets secondaires mettant la vie en danger.
Quelles sont les particularités des patients dépressifs souffrant de maladies physiques ?
Les maladies somatiques qui peuvent également provoquer une dépression en tant que symptômes associés (figure 3) doivent être bien contrôlées. Dans le cas de maladies graves telles que le VIH, les carcinomes et les accidents vasculaires cérébraux, jusqu’à 40% des patients présentent des réactions dépressives qui doivent être traitées conjointement par des antidépresseurs. Ces dépressions “secondaires” doivent être traitées avant tout parce que le traitement antidépresseur améliore également le pronostic interne (niveau de preuve B).
Les médicaments susceptibles de déclencher une dépression devraient idéalement être évités et réduits en cas d’apparition de symptômes dépressifs (figure 3).
En cas de maladie cardiovasculaire, la mirtazapine et les ISRS peuvent être utilisés avec un faible risque, et l’escitalopram est considéré comme un médicament de choix. La maprotiline, la tranylcypromine, la trazodone, les TZA et le lithium doivent être évités. En cas de maladie hépatique existante, les ISRS, la venlafaxine et le lithium peuvent être utilisés ; la tranylcypromine, le bupropion, les TZA, l’agomélatine ainsi que l’acide valproïque doivent être évités. Avec un risque faible, les ISRS, en particulier l’escitalopram, le citalopram et la duloxétine, peuvent être utilisés en cas de maladie rénale, ainsi que les benzodiazépines à courte durée d’action. Le lithium, en particulier, doit être évité.
Conclusion pour la pratique
- La dépression est souvent le symptôme d’une maladie physique sous-jacente et doit être traitée en même temps.
- Il faut toujours demander s’il y a des tendances suicidaires et, en cas d’incertitude, envisager une hospitalisation.
- Les lignes directrices actuelles accordent un rôle plus important à la psychothérapie, qui devrait être privilégiée dans les cas de dépression légère.
- La polypharmacie, l’arrêt trop précoce ou le changement ou l’association de médicaments ont un impact négatif sur le déroulement du traitement.
Littérature :
- Hautzinger M, et al. : BDI-II. Inventaire de dépression de Beck. Révision. 2ème édition. Francfort ; Pearson Assessment : 2009.
- Jakobsen JC : Effects of cognitive therapy versus interpersonal psychotherapy in patients with major depressive disorder : a systematic review of randomized clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses.Psychol Med 2012;42:1343-1257.
- Cipriani A, et al : Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009
- Nemeroff CB, et al : Analyse complète de la rémission (COMPARE) avec venlafaxine versus ISRS. Biol Psychiatry 2008;63:424-434.
- Schramm E, et al : [A specific therapy for chronic depression. Système d’analyse cognitivo-comportementale de psychothérapie de McCullough]. Nervenarzt 2006;77:355-370.
