Quelle méthode permet d’obtenir les meilleurs taux de croissance des cheveux ?

L’alopécie areata (AA) se manifeste par une perte de cheveux aiguë ou chronique non cicatrisée. La diphénylcyclopropénone et les inhibiteurs de Janus kinase présentent un taux de rémission nettement supérieur à celui de l’évolution spontanée, en particulier en cas d’AA sévère. Pour les atteintes moins graves, les stéroïdes sous différentes formes d’application sont considérés comme un traitement de première ligne, et une solution de minoxidil est parfois utilisée. Il existe par ailleurs de nombreuses autres options thérapeutiques hors étiquette.

Selon les connaissances actuelles, l’alopécie areata (AA) est une maladie auto-immune chronique qui provoque une perte de cheveux circonscrite ou disséminée en brisant le privilège immunitaire du follicule pileux [1]. La flambée de l’AA est associée à une phase anagène du cycle de croissance des cheveux nettement plus courte (Fig. 1) [3,11]. L’infiltrat inflammatoire et l’interruption de l’activité des follicules pileux (HF) dans l’AA se produisent principalement autour et dans la région du bulbe, tandis que la niche de cellules souches HF est épargnée dans la zone du bourrelet de la partie permanente du follicule pileux [2,3]. Souvent, en cas de rémission spontanée ou induite par des médicaments, les cheveux repoussent sans pigmentation [4]. Dans le cadre des Swiss Derma Days de cette année, le Dr Stephanie Marie Huber, dermatologie, Hôpital universitaire de Bâle, a donné un aperçu actuel des possibilités de traitement de l’AA [5].

La gravité et l’âge, des critères de sélection importants pour le traitement

L’outil Severity of Alopecia Tool (score SALT) a été développé pour évaluer la sévérité et l’évolution de l’AA [6]. Le score SALT peut être utilisé non seulement à des fins de recherche, mais aussi dans la pratique clinique comme une bonne mesure pour évaluer l’étendue de l’AA au niveau du cuir chevelu [7]. Le score SALT estimé permet de distinguer différents degrés de gravité de la perte de cheveux, l’échelle allant de 0 (aucune perte de cheveux) à 100 (perte de cheveux à 100%) [3].

Les méthodes de traitement de l’AA actuellement utilisées dépendent de l’âge et de l’étendue initiale de l’alopécie (tableau 1) [3,5]. Les corticostéroïdes topiques sont un traitement de première ligne pour les enfants <10 ans (quelle que soit la gravité). L’injection intralésionnelle de corticostéroïdes est une recommandation de première ligne chez les personnes âgées de >10 ans atteintes de SALT<30, une monothérapie ou une combinaison avec des corticostéroïdes topiques étant possibles. La prise de corticostéroïdes systémiques à long terme est déconseillée en raison des risques d’effets secondaires. Chez les personnes âgées de 10 ans et >présentant une AA extensive (SALT>30), une sensibilisation topique au DPCP ou l’utilisation d’inhibiteurs de Janus kinase (JAK-i) sont également recommandés en plus de la solution de minoxidil et des corticostéroïdes systémiques. Des corticostéroïdes topiques peuvent être utilisés comme traitement d’appoint en cas d’AA sévère. Un traitement avec les options thérapeutiques susmentionnées doit être suivi pendant au moins 12 semaines afin de pouvoir évaluer la réponse [5]. Les JAK-i se sont révélés être une option thérapeutique efficace avec un début d’action rapide dans les études cliniques sur les formes prononcées d’AA. L’AA favorise la production d’IFN-γ et d’IL-15 médiée par JAK et une boucle de rétroaction inflammatoire qui entretient la réponse inflammatoire locale. Les JAK-i interfèrent avec la voie de signalisation JAK-STAT et bloquent la signalisation en aval de différentes cytokines pro-inflammatoires.

DPCP – pour les plus de 10 ans avec une infestation sévère

Chez les patients de plus de 10 ans présentant une perte de cheveux de plus de 30%, l’immunothérapie topique à base de diphénylcyclopropénone (DPCP) est considérée à ce jour comme le gold standard. “La DPCP représente, avec les JAK-i, la seule méthode de traitement qui présente un taux de rémission plus élevé par rapport à l’évolution spontanée”, explique le Dr Huber [5]. Le taux de rémission dépend de l’étendue initiale de l’alopécie. Le DPCP est contre-indiqué chez les femmes enceintes et allaitantes, et une attention particulière est accordée aux patients à la peau plus foncée en raison du risque de dépigmentation. Après une sensibilisation initiale à 2%, la dose est augmentée chaque semaine jusqu’à l’obtention de l’eczéma de contact thérapeutique souhaité. “Si aucune croissance des cheveux n’est observée après environ 6 à 12 mois de traitement, il est conseillé d’arrêter le traitement”, a-t-elle ajouté [5]. Les effets secondaires indésirables comprennent des changements de pigmentation, une dispersion de l’eczéma, une lymphadénopathie nuchale réactive et des réactions vésiculobulleuses locales.

Baricitinib – Les adultes ayant un score SALT ≥50 peuvent en bénéficier

Les inhibiteurs de JAK représentent une nouvelle option thérapeutique intéressante, en particulier pour l’alopécie areata sévère, a rapporté le Dr Huber [5]. Les JAK-i sont utilisés avec succès depuis longtemps dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques. Le baricitinib est le premier inhibiteur de JAK autorisé dans l’UE depuis 06/2022 pour le traitement de l’AA sévère (score SALT ≥50).

Dans les deux études de phase III de conception identique BRAVE-AA1 et BRAVE-AA2, 654 et 546 patients présentant une perte de cheveux ≥50% (score SALT ≥50) ont été randomisés dans les bras baricitinib 4 mg/d vs barictinib 2 mg/d vs placebo selon un ratio de 3:2:2 [8]. Le critère d’évaluation principal était une perte de cheveux ≤20% (score SALT ≤20). Les résultats ont été publiés dans le New England Journal of Medicine . Dans BRAVE-AA1, après 36 semaines, environ 39% des patients sous baricitinib 4 mg, environ 23% des patients sous baricitinib 2 mg et environ 6% des patients sous placebo ont présenté un score SALT de 20.

Dans BRAVE-AA2, les valeurs correspondantes étaient respectivement de 36% et 19% dans les deux bras de traitement et de 3% sous placebo. Le baricitinib administré par voie orale était donc nettement supérieur au placebo en termes de repousse des cheveux à 36 semaines. Les effets secondaires les plus fréquents ont été l’acné, l’augmentation de la créatinine kinase et l’augmentation du taux de cholestérol HDL/LDL. Pour évaluer l’efficacité et l’innocuité à long terme du baricitinib dans l’alopécie areata, il serait souhaitable de mener des études plus longues, car l’alopécie en soi a une évolution très variable entre la repousse et la chute des cheveux, a expliqué l’oratrice.

Ritlecitinib et brepocitinib : des données d’études révélatrices

Une étude d’extension de phase II publiée en 2022 a examiné les effets à plus long terme de deux autres JAK-i pour le traitement de l’AA [9] : Ritlecitinib (inhibiteur de JAK3/TEC) et Brepocitinib (inhibiteur de Tyk2/JAK1). L’étude a été menée en double aveugle pendant la première phase (24 semaines), puis les sujets ont été répartis dans les bras de l’étude suivants, en simple aveugle, en fonction de leur réponse au traitement :

• Non-réponse au placebo : Passage au traitement actif par ritlecitinib/brepocitinib
• Non-répondeurs actifs (malgré un traitement actif, pas d’amélioration de ≥30% avant la semaine 24) : Poursuite du traitement actif par ritlecitinib/brepocitinib
• Répondants actifs (sous traitement actif, amélioration de ≥30% après 24 semaines) : Passage au placebo jusqu’à ce que le critère de retraitement soit atteint (perte de ≥30% des cheveux ayant repoussé en double aveugle).

Il s’est avéré qu’environ 64% des répondeurs actifs sous ritlecinib et environ 61% sous brépocitinib avaient besoin d’un retraitement par les JAK-i après une moyenne de 16,1 semaines (n=22) et 24,1 semaines (n=24). Ainsi, les données indiquent qu’un traitement à plus long terme avec les JAK-i est nécessaire, a expliqué le Dr Huber.

Traitement par inhibiteur JAK : vaccination contre la varicelle-zona recommandée

Les effets secondaires possibles du JAK-i sont très bien connus en rhumatologie et peuvent être consultés dans l’information sur le médicament de chaque préparation. En cas d’infection aiguë, les JAK-i doivent être mis en pause, ce qui est facilement réalisable grâce à l’administration orale et à la courte demi-vie des médicaments [12]. Outre l’exclusion des maladies infectieuses chroniques avant le début du traitement (par ex. hépatite, tuberculose), il convient de prêter une attention particulière aux infections associées au virus de l’herpès. L’utilisation de vaccins vivants immédiatement avant ou pendant le traitement par JAK-i n’est pas recommandée. Les vaccinations avec des vaccins inactivés sont possibles pendant le traitement avec le JAK-i. Pour prévenir la réactivation du virus varicelle-zona, il est recommandé de se faire vacciner à l’aide du vaccin antivaricelle ^Shingrix® .

Congrès : Swiss Derma Day

Littérature :

1. Busch D, Sticherling M: Die Alopecia areata – klinisches Bild und Therapieansprechen einer heterogenen Erkrankung. P091, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg.13796, (letzter Abruf 13.01.2023)
2. Lee YB, Jun M, Lee WS: Alopecia areata and poliosis: A retrospective analysis of 258 cases. JAAD 2019; 80: 1776–1778.
3. Lintzeri DA, et al.: Alopecia areata – Aktuelles Verständnis und Management. JDDG 2022; 20(1): 59–93.
4. Bruhn I, Frenzel U-R, Landeck L: Pigmentierter Haarwuchs nach kombinierter systemischer Kortikosteroidtherapie mit intraläsionaler Triamcinoloninjektion bei Alopecia areata. P090, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg.13796, (letzter Abruf 13.01.2023)
5. «Alopecia areata – neue Evidenz», Dr. med. Stephanie Marie Huber, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 12.01.2023
6. Olsen EA, et al.: Alopecia areata investigational assessment guidelines – Part II. National Alopecia Areata Foundation. JAAD 2004; 51: 440–447.
7. Meah N, et al.: The Alopecia Areata Consensus of Experts (ACE) study part II: Results of an international expert opinion on diagnosis and laboratory evaluation for alopecia areata. JAAD 2021; 84: 1594–1601.
8. King B, et al.: BRAVE-AA Investigators. Two Phase 3 Trials of Baricitinib for Alopecia Areata. N Engl J Med 2022; 386(18): 1687–1699.
9. Peeva E, et al.: Maintenance, withdrawal, and re-treatment with ritlecitinib and brepocitinib in patients with alopecia areata in a single-blind extension of a phase 2a randomized clinical trial. JAAD 2022; 87(2): 390–393.
10. Messenger AG, et al.: British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol 2012; 166(5): 916–926.
11. Carrasco E, Soto-Heredero G, Mittelbrunn M: The Role of Extracellular Vesicles in Cutaneous Remodeling and Hair Follicle Dynamics. Int J Mol Sci 2019; 20(11): 2758.
12. Klein B, Treudler R, Simon JC: JAK-Inhibitoren in der Dermatologie – kleine Moleküle, grosse Wirkung? Übersicht über Wirkmechanismus, Studienergebnisse und mögliche unerwünschte Wirkungen. JDDG 2022; 20(1): 19–25.
13. Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 16.01.2023)

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 30–31