La alopecia areata (AA) se manifiesta mediante una pérdida de cabello aguda o crónica no cicatricial. La difenilciclopropenona y los inhibidores de la quinasa Janus tienen una tasa de remisión significativamente mayor en comparación con el curso espontáneo, especialmente en la AA grave. Para las infestaciones menos graves, los esteroides en diversas formas de aplicación se consideran el tratamiento de primera línea; también se utiliza ocasionalmente la solución de minoxidil. Además, existen muchas otras opciones terapéuticas en el ámbito no indicado.
Según los conocimientos actuales, la alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinmune crónica que provoca la caída circunscrita o diseminada del cabello al romper el privilegio inmunitario del folículo piloso [1]. El brote de AA se asocia a una fase anágena del ciclo de crecimiento del pelo significativamente acortada (Fig. 1) [3,11]. El infiltrado inflamatorio y la alteración de la actividad del folículo piloso (FC) en la AA se producen principalmente alrededor y en la zona del bulbo, mientras que el nicho de células madre del FC en la zona de la protuberancia de la parte permanente del folículo piloso se salva [2,3]. A menudo, en caso de remisión espontánea o inducida por fármacos, el pelo vuelve a crecer sin pigmentar [4]. En el Día Suizo del Derma de este año, la doctora Stephanie Marie Huber, dermatóloga del Hospital Universitario de Basilea, ofreció una visión actualizada de las opciones de tratamiento de la AA [5].
La gravedad y la edad como criterios importantes de selección de la terapia
La Herramienta de Gravedad de la Alopecia (puntuación SALT) se desarrolló para evaluar la extensión y la progresión de la AA [6]. La puntuación SALT puede utilizarse no sólo con fines de investigación, sino también en la práctica clínica como una buena medida para evaluar la extensión de la AA en la zona del cuero cabelludo [7]. En función de la puntuación SALT estimada, pueden distinguirse distintos grados de gravedad de la caída del cabello, con una escala que va de 0 (sin caída del cabello) a 100 (100% de caída del cabello) [3].
Los tratamientos actuales para la AA dependen de la edad y de la gravedad inicial de la alopecia (Tabla 1) [3,5]. Los corticosteroides tópicos son una terapia de primera línea para los niños <10 años (independientemente de la gravedad). La inyección intralesional de corticosteroides es una recomendación de primera línea en >niños de 10 años con SALT<30, en monoterapia o en combinación con corticosteroides tópicos. No se recomienda el uso prolongado de corticosteroides sistémicos debido al riesgo de efectos secundarios. En >individuos de 10 años con AA extensa (SALT>30), además de la solución de minoxidil y los corticosteroides sistémicos, también se recomienda la sensibilización tópica con DPCP o el uso de inhibidores de la quinasa Janus (JAK-i). Los corticosteroides tópicos pueden utilizarse como terapia coadyuvante en la AA grave. El tratamiento con las opciones terapéuticas mencionadas debe llevarse a cabo de forma constante durante al menos 12 semanas para poder evaluar la respuesta [5]. Los JAK-i han demostrado en ensayos clínicos ser una opción de tratamiento eficaz para las formas graves de AA con un rápido inicio de acción. El AA promueve la producción de IFN-γ e IL-15 mediada por JAK y un bucle de retroalimentación inflamatoria que mantiene la respuesta inflamatoria local. Los JAK-i interfieren en la vía de señalización JAK-STAT y bloquean la señalización descendente de varias citoquinas proinflamatorias.
DPCP – para mayores de 10 años con infestación grave
En pacientes mayores de 10 años con una caída del cabello superior al 30%, la inmunoterapia tópica con difenilciclopropenona (DPCP) se ha considerado hasta la fecha el patrón oro. “El DPCP representa la única opción de tratamiento, además del JAK-i, que presenta una tasa de remisión superior en comparación con el curso espontáneo”, afirma el Dr. Huber [5]. La tasa de remisión depende de la extensión inicial de la alopecia. El DPCP está contraindicado en mujeres embarazadas y lactantes, y debe tenerse especial precaución en pacientes con tipos de piel más oscuros, ya que existe riesgo de despigmentación. La sensibilización inicial con un 2% va seguida de un aumento semanal de la dosis hasta alcanzar el eczema de contacto terapéutico deseado. “Si no hay crecimiento del pelo después de unos 6-12 meses de terapia, debe interrumpirla”, dijo el ponente [5]. Las reacciones adversas incluyen cambios pigmentarios, dispersión del eczema, linfadenopatía nucal reactiva y reacciones vesiculobullosas locales.
Baricitinib – los adultos con puntuación SALT ≥50 pueden beneficiarse
Especialmente en la alopecia areata grave, los inhibidores de JAK representan una nueva e interesante opción terapéutica, informó el Dr. Huber [5]. Los JAK-i se han utilizado con éxito durante mucho tiempo en las enfermedades inflamatorias crónicas. El baricitinib es el primer inhibidor de JAK aprobado en la UE para el tratamiento de la AA grave (puntuación SALT ≥50) desde el 06/2022.
En los dos ensayos de fase III BRAVE-AA1 y BRAVE-AA2, de diseño idéntico, 654 y 546 pacientes con una pérdida de cabello ≥50% (puntuación SALT ≥50), respectivamente, fueron asignados aleatoriamente en una proporción 3:2:2 a los brazos de estudio baricitinib 4 mg/día frente a barictinib 2 mg/día frente a placebo [8]. El criterio de valoración primario fue la pérdida de cabello ≤20% (puntuación SALT ≤20). Los resultados se publicaron en la revista New England Journal of Medicine . En BRAVE-AA1, después de 36 semanas, aproximadamente el 39% de los pacientes con baricitinib 4 mg, aproximadamente el 23% de los pacientes con baricitinib 2 mg y aproximadamente el 6% de los pacientes con placebo mostraron una puntuación SALT de 20.
En BRAVE-AA2, las cifras correspondientes fueron del 36% y el 19% en los dos brazos de tratamiento, respectivamente, y del 3% en el placebo. Así pues, el baricitinib administrado por vía oral fue claramente superior al placebo en cuanto al recrecimiento del cabello al cabo de 36 semanas. Los efectos secundarios más comunes fueron acné, aumento de la creatinina quinasa y aumento de los niveles de colesterol HDL/LDL. Para poder evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo del baricitinib en la alopecia areata, sería deseable realizar estudios más largos, ya que la alopecia per se tiene un curso muy variable entre el rebrote y la caída del cabello, explicó el ponente.
Ritlecitinib y brepocitinib – datos de ensayos informativos
Un estudio de extensión de fase II publicado en 2022 investigó los efectos a más largo plazo de otros dos JAK-i para el tratamiento de la AA [9]: Ritlecitinib (inhibidor de JAK3/TEC) y Brepocitinib (inhibidor de Tyk2/JAK1). El estudio fue doble ciego en la primera fase (24 semanas), tras la cual los sujetos fueron asignados a los siguientes brazos del estudio de forma simple ciega en función de la respuesta a la terapia:
- Falta de respuesta al placebo: Cambio a tratamiento activo con ritlecitinib/brepocitinib
- No respondedores activos (sin mejoría de ≥30% en la semana 24 a pesar del tratamiento activo): Continuación del tratamiento activo con ritlecitinib/brepocitinib.
- Respondedores activos (bajo tratamiento activo una mejora de ≥30% tras 24 semanas): Cambiar a placebo hasta que se alcance el criterio de retratamiento (pérdida de ≥30% del cabello vuelto a crecer en la fase doble ciego).
Se descubrió que alrededor del 64% de los pacientes con respuesta activa al ritlecinib y alrededor del 61% al brepocitinib necesitaron un retratamiento con el JAK-i tras una media de 16,1 semanas (n=22) y 24,1 semanas (n=24), respectivamente. Así pues, los datos sugieren que es necesario un tratamiento a más largo plazo con el JAK-i, explicó el Dr. Huber.
Terapia con inhibidor de JAK: se recomienda la vacunación contra la varicela zoster
Los posibles efectos secundarios de los JAK-i son muy conocidos en reumatología y pueden consultarse en la información sobre el fármaco del preparado correspondiente. En las infecciones agudas, el JAK-i debe pausarse, lo que puede lograrse fácilmente debido a la administración oral y a la corta vida media de los fármacos [12]. Además de descartar las enfermedades infecciosas crónicas antes de iniciar la terapia (por ejemplo, hepatitis, tuberculosis), debe prestarse especial atención a las infecciones asociadas al virus del herpes. No se recomienda el uso de vacunas vivas inmediatamente antes o durante el tratamiento con JAK-i. Las vacunaciones con vacunas inactivadas son posibles durante el tratamiento con JAK-i. Para prevenir la reactivación de la varicela-zóster, se recomienda la vacunación con la vacuna contra la varicela-zóster Shingrix® .
Congreso: Swiss Derma Day
Literatura:
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- Lee YB, Jun M, Lee WS: Alopecia areata and poliosis: A retrospective analysis of 258 cases. JAAD 2019; 80: 1776–1778.
- Lintzeri DA, et al.: Alopecia areata – Aktuelles Verständnis und Management. JDDG 2022; 20(1): 59–93.
- Bruhn I, Frenzel U-R, Landeck L: Pigmentierter Haarwuchs nach kombinierter systemischer Kortikosteroidtherapie mit intraläsionaler Triamcinoloninjektion bei Alopecia areata. P090, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg.13796, (letzter Abruf 13.01.2023)
- «Alopecia areata – neue Evidenz», Dr. med. Stephanie Marie Huber, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 12.01.2023
- Olsen EA, et al.: Alopecia areata investigational assessment guidelines – Part II. National Alopecia Areata Foundation. JAAD 2004; 51: 440–447.
- Meah N, et al.: The Alopecia Areata Consensus of Experts (ACE) study part II: Results of an international expert opinion on diagnosis and laboratory evaluation for alopecia areata. JAAD 2021; 84: 1594–1601.
- King B, et al.: BRAVE-AA Investigators. Two Phase 3 Trials of Baricitinib for Alopecia Areata. N Engl J Med 2022; 386(18): 1687–1699.
- Peeva E, et al.: Maintenance, withdrawal, and re-treatment with ritlecitinib and brepocitinib in patients with alopecia areata in a single-blind extension of a phase 2a randomized clinical trial. JAAD 2022; 87(2): 390–393.
- Messenger AG, et al.: British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol 2012; 166(5): 916–926.
- Carrasco E, Soto-Heredero G, Mittelbrunn M: The Role of Extracellular Vesicles in Cutaneous Remodeling and Hair Follicle Dynamics. Int J Mol Sci 2019; 20(11): 2758.
- Klein B, Treudler R, Simon JC: JAK-Inhibitoren in der Dermatologie – kleine Moleküle, grosse Wirkung? Übersicht über Wirkmechanismus, Studienergebnisse und mögliche unerwünschte Wirkungen. JDDG 2022; 20(1): 19–25.
- Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 16.01.2023)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(1): 30–31
