La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie chronique qui provoque des gonflements et donc une limitation des mouvements et des douleurs articulaires. Elle est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et son incidence est élevée dans le monde entier. Bien que la PR affecte principalement les articulations, l’inflammation peut également s’étendre à d’autres organes. La gravité de la maladie et l’inflammation sont associées à un risque accru de maladie coronarienne par rapport à la population normale, c’est pourquoi la gestion efficace de ces facteurs est essentielle. Lors du congrès de l’ACR à San Diego, les résultats de nouvelles études ont été discutés à ce sujet. Il s’agissait d’un effet possible du traitement actuel de la PR pour d’autres entités pathologiques.
(ag) Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) tels que l’infliximab, l’adalimumab, le golimumab et le certolizumab pegol, ainsi que l’étanercept, une protéine issue du génie génétique, constituent une classe de médicaments utilisés depuis une dizaine d’années. Il est utilisé dans le monde entier pour traiter des maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde (PR), l’arthrite psoriasique (PsA), l’arthrite juvénile, la maladie de Crohn, la spondylarthrite ankylosante (spondylarthrite ankylosante) et le psoriasis. Les options thérapeutiques actuelles dans la PR permettant un bon contrôle de l’inflammation articulaire, on peut se demander si elles permettent également de s’attaquer à certaines comorbidités.
Les inhibiteurs du TNF peuvent-ils réduire le risque de SCA ?
Un groupe de chercheurs suédois a maintenant examiné si les inhibiteurs du TNF utilisés dans le traitement des patients atteints de PR réduisent également le risque accru de maladie coronarienne aiguë (ACS). Les résultats ont été présentés par le Dr Lotta Ljung, Umeå, lors du congrès ACR de cette année [1]. Concrètement, une cohorte de 7704 patients issus du registre suédois Biologics, qui ne présentaient pas de cardiopathie ischémique à cette date et qui ont commencé leur traitement pour la première fois avec un inhibiteur du TNF entre 2001 et 2010, a été constituée. Les cohortes de comparaison pondérées comprenaient 23 112 patients atteints de PR issus du registre national des patients et n’ayant jamais pris de médicament biologique, et 38 520 personnes issues du registre général de la population. Ont été considérés comme “actifs” les patients qui ont pris des inhibiteurs du TNF jusqu’à la date de fin fixée et pendant 90 jours supplémentaires.
Le SCA a été défini comme un diagnostic primaire d’infarctus du myocarde, d’angor instable ou d’infarctus du myocarde ayant entraîné la mort. Dans la population générale, ils se sont produits à un taux de 3,3/1000 personnes par an, contre 5,7/1000 chez les patients atteints de PR ayant le statut “actif” et 8,6/1000 chez les patients atteints de PR n’ayant jamais pris de médicament biologique. Après avoir contrôlé les autres facteurs d’influence, la probabilité de subir un SCA était 50% plus élevée chez les patients atteints de PR qui prenaient “activement” des inhibiteurs du TNF et deux fois plus élevée chez ceux qui ne le faisaient jamais, par rapport à la population générale. Par conséquent, par rapport à ceux qui ont renoncé aux médicaments biologiques, le risque était inférieur de 27% pour les patients ayant le statut “actif”. Cette étude montre que la prise d’inhibiteurs du TNF a également un impact sur les comorbidités cardiovasculaires, mais elle ne dit pas si ce risque plus faible est dû aux médicaments eux-mêmes ou à un meilleur contrôle de l’inflammation.
Une étude britannique confirme l’effet
Audrey Low, Manchester, a présenté les résultats d’une étude britannique qui a comparé le risque et la gravité de l’infarctus du myocarde chez les patients atteints de PR sous inhibiteurs du TNF et sous médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) non biologiques [2]. Ils se sont basés sur les données de l’étude prospective BSRBR-RA en cours, qui porte sur la sécurité du traitement biologique de la PR, et sur le Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP), un recueil national de données sur les hospitalisations pour infarctus du myocarde en Angleterre et au Pays de Galles.
L’analyse a comparé des patients atteints de PR recrutés entre 2001 et 2008 qui ont commencé un traitement par inhibiteur du TNF (étanercept, infliximab, adalimumab) et ceux qui ont été traités par des DMARD non biologiques. Les résultats sont similaires à ceux de l’étude mentionnée précédemment : les patients traités avec des inhibiteurs du TNF ont un risque réduit d’infarctus du myocarde par rapport à l’autre groupe. Cependant, l’intensité des infarctus survenus malgré tout était la même dans les deux groupes.
Efficacité accrue du traitement de la PR
Le rituximab est un médicament souvent utilisé dans la PR, mais aussi dans la granulomatose avec polyangéite et certains cancers. L’hypothèse selon laquelle la voie thérapeutique est également sûre et efficace pour les maladies associées aux IgG4 a été discutée lors du congrès de l’ACR. John Stone, MD, Boston, a présenté les résultats d’une étude [3] qui a précisément examiné cette question.
La maladie associée aux IgG4 (IgG4-RD) n’a été découverte que récemment. Il s’agit d’une affection multi-organique qui imite, entre autres, de nombreuses pathologies rhumatologiques Il peut affecter presque tous les organes du corps. Les imitations rhumatologiques les plus courantes sont le syndrome de Sjögren, la granulomatose avec polyangéite, le lupus érythémateux disséminé et la sarcoïdose. En outre, les IgG4-RD imitent également les infections et les tumeurs malignes, notamment les cancers du lymphome, du pancréas, des reins ou des poumons. La RD IgG4 est désormais définie comme une entité pathologique à part entière, regroupant ainsi plus d’une douzaine d’affections auparavant considérées comme des entités d’organe individuelles.
Une équipe de chercheurs dirigée par Stone a maintenant cherché à savoir si un traitement classique de la PR par rituximab était également efficace contre les IgG4-RD. “De nouvelles stratégies thérapeutiques sont nécessaires de toute urgence pour cette maladie”, a déclaré Stone. “Les patients de notre étude avaient plusieurs organes touchés (par exemple, les glandes salivaires, les poumons, les ganglions lymphatiques, le pancréas, les reins, la prostate) et leur IgG4-RD était pathologiquement confirmé. Ils ont été traités par 1000 mg de rituximab au début et au jour 15, mais pas de dose d’entretien après le jour 15. Ils ont également reçu 100 mg de méthylprednisolone avec chaque dose de rituximab. Seuls deux patients ont été traités par la prednisone en plus du rituximab”.
Les patients ont été évalués sur trois points à un, trois, cinq, six, huit, dix et douze mois après la première dose de rituximab : La réponse de la maladie au médicament, la réapparition de la maladie jusqu’au sixième mois et la nécessité d’ajouter un stéroïde entre le deuxième et le sixième mois. Ces facteurs (réponse, absence de flambée, absence de besoin de stéroïdes) constituaient le critère d’évaluation principal.
26 des 28 patients suivis pendant au moins un mois et 22 des 24 patients suivis pendant trois mois ont obtenu une réduction de l’activité de la maladie sans l’utilisation de stéroïdes. Parmi les 23 patients suivis jusqu’à six mois, 20 remplissaient les trois conditions du critère d’évaluation principal. Seuls deux des 28 participants ont eu besoin d’une augmentation de la prednisone après le premier mois de l’étude. L’équipe de Stone n’a pas constaté d’effets secondaires graves ou inattendus sous rituximab.
“Cette étude représente une étape importante pour les patients atteints d’IgG4-RD et ouvre des perspectives de recherche intéressantes. Le rituximab semble représenter pour eux une nouvelle option thérapeutique importante, qui pourrait remplacer un traitement prolongé, voire illimité, par des stéroïdes, souvent associés à d’autres médicaments potentiellement toxiques et de valeur incertaine. Bien entendu, ces résultats doivent être vérifiés dans le cadre d’un essai randomisé de grande envergure et les voies d’action du rituximab dans le contexte de cette maladie doivent être clarifiées”, a conclu Stone.
Source : ACR/ARHP Annual Meeting, 26-30 octobre 2013, San Diego
Littérature :
- Ljung L, et al : Tumour Necrosis Factor Inhibitors and The Risk Of Acute Coronary Syndrome In Rheumatoid Arthritis – a National Cohort Study. ACR Abstract #804.
- Low ASL, et al : Incidence and Severity Of Myocardial Infarction In Subjects Receiving Anti Tumour Necrosis Factor Drugs For Rheumatoid Arthritis : Results From Linking the British Society For Rheumatology Biologics Register For Rheumatoid Arthritis and Myocardial Ischaemia National Audit Project. ACR Abstract #2760.
- Stone J, et al : Rituximab For The Treatment Of IgG4-Related Disease : A Prospective Clinical Trial. ACR Abstract #2649.
SPÉCIAL CONGRÈS 2014 ; 6(1) : 2-3
