Le présent article est une compilation des faits marquants de la cardiologie en 2016. Bien que cette sélection prenne en compte différents aspects de la cardiologie, elle ne peut pas rendre compte de toutes les publications importantes de l’année écoulée.
Le tableau 1 résume dix études ou aspects importants des lignes directrices (numérotés de 1 à 10 dans le tableau et la figure) [1–10]. La figure 1 schématise la place des interventions étudiées dans le continuum cardiovasculaire. Le texte contient un bref commentaire à ce sujet, mais il n’est pas possible d’en discuter de manière définitive.
Traitement par statine en prévention primaire en cas de risque intermédiaire
Dans l’étude HOPE 3 [1], un traitement par rosuvastatine chez des patients sans maladie cardiovasculaire manifeste et présentant un risque global intermédiaire (cholestérol LDL 3,3 mmol/l), après un suivi d’un peu plus de cinq ans, a entraîné une réduction relative de 24 % du risque combiné de décès d’origine cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non fatal ou d’accident vasculaire cérébral, et ce avec une différence moyenne de cholestérol LDL de 0,9 mmol/l entre les deux groupes. Dans le même dispositif d’étude, un traitement par candésartan/hydrochlorothiazide 16/12,5 mg n’a pas eu d’effet significatif par rapport au placebo (pression artérielle de base 138/82 mmHg, différence de pression artérielle systolique de 6 mmHg entre les groupes). Ainsi, cette étude montre que même si le risque global est relativement faible, un traitement par statine a un effet clinique significatif en prévention primaire, alors que ce n’est pas le cas pour une intervention antihypertensive.
La PPC dans la prévention secondaire des maladies athéroscléreuses
Ces dernières années, des preuves plausibles d’une relation de cause à effet potentielle entre la présence d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et des facteurs de risque et des maladies cardiovasculaires ont été réunies, notamment l’hypertension artérielle et le diabète ou les maladies coronariennes. Nous disposons maintenant pour la première fois d’une grande étude d’intervention qui a randomisé des patients souffrant d’un SAOS asymptomatique modéré/sévère (pas de somnolence diurne) et d’une maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale (50% avec une maladie coronarienne) en vue d’une thérapie CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) en plus d’un traitement médicamenteux ou d’un traitement uniquement médicamenteux, et qui n’a montré aucun effet de la CPAP en termes d’incidence d’événements cardiovasculaires [2]. Cependant, la puissance de cette étude est limitée par l’adhésion relativement faible à la PPC (3,3 heures par nuit).
Stents à métal nu (BMS) dans l’intervention coronarienne percutanée (ICP)
Dans la pratique clinique quotidienne, du moins en Suisse, on n’utilise pratiquement plus que des stents enduits (DES), tandis que les BMS disparaissent des laboratoires de cathétérisme cardiaque. L’étude NORSTENT a osé une comparaison récente du DES et du BMS chez les “all-comers” traités par PCI (maladie coronarienne instable dans la majorité des cas), relativisant ainsi quelque peu la supériorité perçue du DES [3]. Aucune différence n’a été observée à six ans sur les critères cliniques stricts. Les nouvelles revascularisations (différence induite par un plus grand nombre de revascularisations de lésions cibles) étaient plus fréquentes dans le groupe BMS. Ce dernier résultat était attendu, mais la différence n’était pas massive. L’étude rappelle donc qu’il est encore possible d’implanter des BMS si une courte durée de double antiagrégation plaquettaire est nécessaire. Cependant, les BMS n’ont pas montré d’avantage par rapport aux DES en ce qui concerne la survenue de thromboses de stents, et il existe désormais des données montrant que pour certains DES, une double antiagrégation plaquettaire d’un mois seulement est possible sans perdre la supériorité par rapport aux BMS en termes d’efficacité et de sécurité. Il ne faut donc pas s’attendre à un renouveau généralisé des BMS, mais ces derniers restent une option.
PCI en cas de sténose du tronc principal
La revascularisation en cas de sténose significative du tronc principal se fait classiquement par pontage aortocoronaire. L’année dernière, deux études ont été publiées, comparant la chirurgie et l’ICP dans les sténoses du tronc principal peu complexes sur le plan anatomique. Dans l’étude EXCEL (pontage vs. PCI avec stents recouverts d’évérolimus), le taux d’événements à trois ans était comparable [4]. Alors que le taux d’événements à 30 jours était plus élevé chez les patients opérés (phase périopératoire), il y a eu plus d’événements dans le groupe PCI par la suite – en conséquence, le suivi à plus long terme, qui n’a pas encore été publié, sera décisif. L’étude NOBLE, publiée la même année et portant sur un plus petit nombre de patients, a montré une nette supériorité de la chirurgie. Toutefois, cette étude n’a pas utilisé de stents de dernière génération.
TAVI en cas de sténose valvulaire aortique (SA) sévère et de risque intermédiaire
Après avoir établi l’implantation d’une valve aortique transcathéter (TAVI) comme une option pour les patients non opérables atteints de SA sévère et les patients à haut risque périopératoire, l’étude PARTNER 2 [5] a élargi le champ des indications. L’étude a montré que le TAVI n’était pas inférieur au remplacement chirurgical de la valve aortique en ce qui concerne le critère principal de décès ou d’accident vasculaire cérébral grave dans les deux ans. Les patients ayant subi un TAVI transfémoral ont même eu tendance à avoir un meilleur résultat que les patients opérés (p=0,05). Les dispositifs et la technique pour le TAVI n’ont cessé de s’améliorer ces dernières années et une bonne performance des valves à cathéter a été documentée sur un suivi de quelques années (ce qui est suffisant pour un patient TAVI classique). Par conséquent, le TAVI transfémoral est une très bonne option, voire la première option aujourd’hui, pour ce groupe de patients présentant une SA sévère et un risque élevé ou intermédiaire. D’autre part, en raison de la faisabilité technique toujours plus grande du TAVI dans la pratique, il existe un risque d’élargissement encore plus important de l’indication, sans esprit critique, d’une part aux patients qui sont tellement malades qu’ils ne bénéficient pas du TAVI, et d’autre part aux patients âgés à faible risque et aux patients plus jeunes. C’est délicat, d’autant plus que les problèmes et les complications des valves de cathéter ne sont connus que lentement sur le long terme (épaississement de la valve avec diminution de l’excursion des poches, endocardite, etc.)
Rôle de la NOAC dans la prévention des AVC en cas de fibrillation auriculaire (FAV)
L’année dernière, des lignes directrices très complètes ont été publiées sur le thème de la FHV [6], définissant notamment la place de la NOAC. Sur la base des données des quatre grandes études comparatives NOAC vs. warfarine, des données cohérentes en vie réelle désormais disponibles dans les registres et des informations sur la qualité de l’anticoagulation par les antagonistes de la vitamine K, les lignes directrices recommandent désormais clairement l’utilisation primaire de NOAC lors de l’établissement d’une nouvelle anticoagulation orale pour la prévention des AVC dans le cas d’une FHV non valvulaire. Dans la pratique, la transition vers les NOAC, plus faciles à gérer, a commencé depuis un certain temps. Il convient de noter que les inconvénients de la NOAC sont également importants dans la pratique (adaptation de la dose ou contre-indication en cas d’insuffisance rénale, manque de possibilité de vérifier l’observance).
Place du sacubitril/valsartan dans l’HFrEF
Les nouvelles lignes directrices européennes pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque ont également été publiées en 2016 [7]. Ce document était très attendu en raison de la question de savoir comment les données sur le sacubitril/valsartan de l’étude PARADIGM-HF seraient implémentées dans les guidelines. Sacubitril/Valsartan est un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI), c’est-à-dire la combinaison d’un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine et d’un inhibiteur de la néprilysine. Ce dernier inhibe la dégradation du “B-type natriuretic peptide” et augmente ainsi la disponibilité de ce peptide natriurétique endogène et vasodilatateur. L’étude PARADIGM-HF a montré que le sacubitril/valsartan est supérieur à l’IEC standard, l’énalapril, en termes de survie et de réhospitalisations chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec réduction de la fonction de pompe ventriculaire gauche (HFrEF) précédemment traités par un IEC ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (pas de données pour les patients naïfs d’IEC/bloqueur des récepteurs de l’angiotensine). Selon les nouvelles directives, le traitement de base composé d’un IEC, d’un bêtabloquant et d’un bloqueur des récepteurs des minéralocorticoïdes doit d’abord être établi à des doses optimales. Si les patients sont encore symptomatiques (même s’ils ne sont “que” NYHA II), il faut chercher à étendre le traitement pour des raisons pronostiques. Il existe pour cela trois options principales : l’ARNI sacubitril/valsartan, l’inhibiteur des canaux If ivabradine et le traitement de resynchronisation cardiaque. Ces traitements peuvent et doivent (si possible) être combinés au cours de l’évolution, les données étant meilleures pour l’ARNI que pour l’ivabradine, et le traitement de resynchronisation cardiaque n’étant indiqué qu’en cas de complexe QRS large (ce sont les patients avec QRS >150 ms qui en bénéficient le plus).
Intervention extrêmement précoce par un vasodilatateur (ularitide) en cas d’insuffisance cardiaque aiguë
La prise en charge des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë est essentiellement empirique. Les diurétiques de l’anse, les nitrates et la ventilation non invasive, ainsi que les approches thérapeutiques causales (revascularisation, gestion du rythme, etc.) sont les mesures qui occupent le devant de la scène. Plusieurs médicaments ont été testés sans succès dans ce cadre. L’étude TRUE-AHF (document de conception publié [8], étude présentée au congrès de l’AHA, mais pas encore publiée en texte intégral) a examiné l’hypothèse selon laquelle un traitement très précoce par un vasodilatateur aurait un effet bénéfique sur le pronostic à plus long terme en atténuant les dommages myocardiques de la décompensation. Dans TRUE-HF, l’ularitide a permis une réduction plus rapide des signes de congestion et du “N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide” (mais pas de la troponine cardiaque, marqueur de l’atteinte myocardique), au prix d’un plus grand nombre d’hypotensions. Cependant, aucun effet n’a été observé sur les réadmissions à 30 jours pour insuffisance cardiaque et sur la mortalité globale. Cette étude contraste avec l’étude RELAX, plus petite, dans laquelle un effet d’une intervention aiguë brève avec un vasodilatateur a été observé sur la mortalité à 180 jours. L’étude RELAX 2, de plus grande envergure, est actuellement en cours.
“Défaut du septum néo-auriculaire” en cas d’insuffisance cardiaque avec fonction de pompe préservée (HFpEF)
Il n’existe toujours pas de traitement permettant d’améliorer la survie des patients atteints d’HFpEF. Les meilleures données en faveur d’un traitement médicamenteux concernent la spironolactone (réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans l’étude TOPCAT, amélioration des performances des patients réagissant à l’effort par une augmentation de la pression de remplissage ventriculaire gauche terminale). Un nouveau concept de traitement symptomatique a été étudié : la décompression de l’oreillette gauche par un “néo-défaut du septum auriculaire” (création d’un shunt au niveau de l’oreillette par un cathéter à l’aide d’un dispositif). Dans l’étude non contrôlée REDUCE LAP-HF [9], cette intervention a entraîné une diminution de la pression du wedge au repos et à l’effort, ainsi qu’une amélioration des performances et de la qualité de vie, les données étant cohérentes à six mois et à un an.
DAI pour la prophylaxie primaire de la mort subite cardiaque en cas de FCF non ischémique
Alors que l’indication de l’utilisation prophylactique primaire du défibrillateur cardioverteur implantable (DAI) chez les patients présentant une FEVG après un infarctus (cardiopathie ischémique) était relativement claire depuis longtemps sur la base de plusieurs études, il existait relativement peu de preuves pour la recommandation analogue (DAI pour une FEVG <35%) chez les patients présentant une cardiopathie non ischémique.
Le DANISH Trial [10] est la première étude de grande envergure à combler cette lacune, du moins en partie. Dans cette étude, la mortalité globale des patients atteints de cardiopathie non ischémique et de FEVG <35% était comparable dans le groupe DAI et dans le groupe non DAI. Comme prévu, le risque de mort cardiaque subite a été réduit dans le groupe DAI, mais cela a été compensé par un risque accru de décès non liés à l’arythmie. La question reste donc ouverte de savoir s’il n’y a pas de jeunes patients sans “risques comparatifs” pertinents qui bénéficient d’un DAI. La population des patients atteints de cardiopathie non ischémique est très hétérogène et les futures études devront utiliser l’IRM cardiaque et d’autres biomarqueurs pour identifier les “meilleurs” candidats au DAI dans ce “pot commun”.
Littérature :
- Yusuf S, et al : Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2016 ; 374(21) : 2021-2031.
- McEvoy RD, et al : CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016 ; 375(10) : 919-931.
- Bonaa KH, et al : Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016 ; 375(13) : 1242-1252.
- Stone GW, et al : Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016 ; 375(23) : 2223-2235.
- Leon MB, et al : Transcatheter ou remplacement chirurgical de la valve aortique chez les patients à risque intermédiaire. N Engl J Med 2016 ; 374(17) : 1609-1620.
- Kirchhof P, et al : 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 ; 37(38) : 2893-2962.
- Ponikowski P, et al : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 ; 37(27) : 2129-2200.
- Packer M, et al. : Raison d’être et conception de l’essai TRUE-AHF : les effets de l’ularitide sur l’évolution clinique à court terme et la mortalité à long terme des patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë. Eur J Heart Fail 2016 novembre 13 [Epub ahead of print].
- Hasenfuss G, et al. : A transcatheter intracardiac shunt device for heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF) : a multicentre, open-label, single-arm, phase 1 trial. Lancet 2016 ; 387(10025) : 1298-1304.
- Kober L, et al : Implantation d’un défibrillateur chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque systolique non ischémique. N Engl J Med 2016 ; 375(13) : 1221-1230.
CARDIOVASC 2017 ; 16(1) : 12-16
