Les indications du peeling sont le photovieillissement ou le photovieillissement débutant. mélasmas superficiels (peeling superficiel) ; rides plus proéminentes, lentigines solaires, kératoses actiniques, mélasmas plus profonds, début d’élastose cutis, cicatrices superficielles (peeling moyennement profond) ; zones étendues de kératoses actiniques, élastose cutis actinique sévère avec rides profondes, cicatrices d’acné profondes en forme de bol (peeling profond). Une sélection correcte des patients et des soins attentifs avant, pendant et après le traitement sont la base d’un traitement satisfaisant pour tous. Les complications sont en grande partie évitables si l’on respecte des règles relativement simples et si l’on prend entièrement en charge les patients avant et surtout après l’intervention.
La deuxième partie de la série aborde tout d’abord les principales indications du peeling. Il s’agit ensuite de la sélection et de la prise en charge des patients, ainsi que de la prévention des complications.
Peelings superficiels (fig. 1) : En général, plus le peeling est profond, plus le résultat escompté est efficace. Les peelings superficiels s’attaquent aux structures superficielles telles que le photovieillissement naissant (hyperpigmentation superficielle ou ridules) ou les rides. mélasmes superficiels. Une bonne indication du peeling superficiel est le rafraîchissement du visage. L’effet ne se fait sentir qu’après plusieurs traitements et des cycles de répétition une à deux fois par an sont recommandés. Lorsqu’ils sont utilisés correctement, ces peelings sont très appréciés, car l’aspect de la peau s’améliore considérablement dès le premier cycle de traitement et un raffermissement mesurable de la peau du visage est observé après plusieurs thérapies. Le temps d’arrêt des peelings superficiels est généralement négligeable. Les réactions telles que les rougeurs irritatives et une légère desquamation ne durent généralement pas plus de 24 heures et sont très faciles à traiter sur le plan cosmétique (camouflage).
Peelings moyennement profonds (fig. 2 et 3) : Si les ridules sont déjà plus proéminentes, si des signes actiniques évidents apparaissent comme des lentigines solaires ou même des kératoses actiniques, des peelings de profondeur moyenne sont indiqués. Le TCA 35% peut également être utilisé avec beaucoup de succès pour des mélasmas plus profonds ou pour améliorer un début d’élastose cutis. Les cicatrices superficielles peuvent également être influencées positivement par le TCA 35%. Le peeling moyennement profond permet déjà d’obtenir un certain degré d’effet lifting. Le temps d’arrêt des peelings moyennement profonds est d’environ cinq à sept jours. Les réactions commencent par une décoloration de la peau semblable à celle du cuir, accompagnée d’un érythème croissant et d’un gonflement modéré (jours 1 à 3), suivis parfois d’une desquamation de grandes surfaces qui dure environ trois à cinq jours.
Peelings profonds (fig. 4) : Le peeling au phénol est la “discipline reine” des peelings. Lorsqu’ils sont utilisés correctement, les résultats sont parfois impressionnants. Les indications vont de l’élastose actinique cutis sévère avec des rides profondes aux cicatrices d’acné profondes en forme de bol, en passant par des zones étendues de kératose actinique (par ex. le cuir chevelu des hommes). Bien entendu, les changements superficiels mentionnés ci-dessus sont également abordés de manière efficace et permanente. L’inconvénient des peelings au phénol est qu’ils sont relativement compliqués à réaliser, car ils nécessitent l’intervention d’un anesthésiste expérimenté. Les peelings au phénol sont douloureux et nécessitent une sédo-analgésie (généralement du fentanyl en association avec du propofol), qui implique à son tour une surveillance supplémentaire des patients plusieurs heures après l’intervention. De plus, la réaction inflammatoire post-opératoire considérable associée à un gonflement parfois important et à des effets de desquamation commençant après quelques jours est l’un des aspects négatifs du peeling au phénol. Le temps d’arrêt du phénol peut être estimé à sept à dix jours. L’action en profondeur du phénol entraîne, dans la grande majorité des cas, la formation d’un érythème prolongé (jusqu’à douze semaines), puis une diminution durable, bien que modérée, de la pigmentation de la zone traitée. Toutefois, avec une bonne information et un traitement correct donnant un résultat harmonieux et régulier, ces inconvénients sont très volontiers acceptés si l’on compare le résultat.
Sélection des patients
Comme dans d’autres domaines de la dermatologie esthétique, la sélection correcte des patients est un élément essentiel pour un traitement satisfaisant pour tous, en particulier pour le peeling moyen et profond. Il existe des entrées et des sorties “douces”. Critères d’exclusion tels que les caractéristiques propres au patient. Les patients à risque sont ceux dont les attentes sont irréalistes ou dont les résultats ne sont pas objectivables. Les patients difficiles à guider psychologiquement ou les patients indécis après plusieurs orientations font également partie de cette catégorie [1]. Parmi les entrées/sorties “dures”, on compte Les critères d’exclusion comprennent l’indication médicale correcte et l’évaluation de l’efficacité et de l’innocuité du traitement. profil d’effets secondaires. Il est parfois difficile de déterminer si le patient a besoin d’un peeling moyennement profond au TCA 35% ou d’un peeling profond au phénol.
Étant donné que tous les peelings, y compris les peelings superficiels, impliquent un certain temps d’arrêt, il est très important de fournir au préalable des informations précises au patient. Cela est particulièrement vrai lors de la planification de peelings TCA moyennement profonds et de peelings phénoliques profonds. Une bonne indication pour un peeling moyen ou profond est donnée lorsque le médecin traitant est sûr que l’indication est correcte et que le traitement sera efficace, et lorsque le patient se réjouit de la thérapie et surtout du résultat.
Assistance aux patients
Les réactions post-peel, parfois violentes, nécessitent une attention particulière et un suivi professionnel des patients tout au long du processus de peeling. L’assistance commence bien en amont et ne se termine que plusieurs semaines après le traitement proprement dit.
Prétraitement : La sélection préopératoire correcte des patients et l’information précise des patients sont – outre un traitement correct – les pierres angulaires d’un traitement par peeling réussi. L’énorme réaction après un peeling moyen ou profond représente un stress physique mais aussi psychologique considérable pour la personne traitée. Celui-ci est d’autant plus grave s’il survient de manière inattendue – alors qu’il peut être réduit au maximum si des informations détaillées sont fournies de manière intensive. Il est essentiel de planifier l’intervention à long terme et d’éviter, dans la mesure du possible, tout stress supplémentaire au cours de la première semaine suivant l’intervention. Il s’est avéré utile d’impliquer le partenaire dans la discussion. Montrer des photos d’autres patients directement et quelques jours après l’intervention peut aider à expliquer les réactions après le peeling. Si le patient sait à quoi s’attendre dans les moindres détails et qu’il peut évaluer, sur la base des explications reçues, quelle réaction est normale et laquelle doit être signalée, il peut facilement tolérer la période relativement courte des premières réactions. Pour améliorer le résultat final, il a été démontré que les patients qui prévoient un peeling moyen ou profond doivent subir un pré-peeling quatre semaines avant l’intervention. (tableau 1). Ce prétraitement blanchissant et légèrement irritant, appliqué régulièrement la nuit pendant quatre semaines, permet d’augmenter l’effet en profondeur du peeling qui suit.
Traitement : qu’il s’agisse d’un peeling superficiel, moyen ou profond, il est essentiel de suivre une procédure professionnelle standardisée pendant le traitement. La manipulation correcte avec les différentes solutions de peeling sera montrée lors de différents ateliers. Avant tout traitement par peeling, une formation appropriée du médecin spécialiste est une condition sine qua non. Tous les patients reçoivent une prophylaxie de l’herpès par valaciclovir 2× 500 mg/j jusqu’à la réépithélialisation complète, qu’ils aient ou non des antécédents positifs d’infection herpétique. Bien que les peelings, même moyens et profonds, ne provoquent guère de douleur après le traitement (les peelings au phénol nécessitent une prophylaxie systématique et également efficace de la douleur pendant les 24 heures suivant l’intervention), les patients doivent recevoir des AINS pour réduire l’œdème inflammatoire pendant la phase aiguë de l’inflammation.
Traitement ultérieur : un traitement ultérieur approprié n’est en principe pas nécessaire pour les peelings superficiels. On explique aux patientes qu’elles doivent appliquer une crème riche de jour et de nuit en quantité suffisante pour les jours suivants immédiatement. Pendant la phase inflammatoire, il est très important de se protéger du soleil pour éviter les hyperpigmentations post-lésionnelles. La surélévation du visage après un peeling moyen ou profond, l’application de compresses rafraîchissantes et l’application continue de crème à l’aide d’Externas à base de pommade atténuent la tendance à l’œdème ainsi que la tension de la peau traitée pendant les premiers jours. Il est conseillé de convoquer les patients tous les jours pour enlever les croûtes ou les lésions après des compresses humides. d’enlever soigneusement la peau qui pèle L’expérience montre que les patients traités apprécient beaucoup cette prise en charge, d’autant plus que dans la grande majorité des cas, des incertitudes subsistent malgré une information correcte au préalable. Dès que la phase inflammatoire-exsudative aiguë est passée et qu’une épithélialisation se forme, il est possible de passer des bases de pommade à un traitement avec des crèmes.
Complications et prévention
Nous devons distinguer les réactions attendues des complications inattendues. Plus le peeling est profond, plus la phase inflammatoire-exsudative postopératoire est prononcée. Ces réactions sont spécifiques à la thérapie et doivent être abordées avec un professionnalisme empathique. Si des péchés par omission sont commis à ce niveau, des complications plus larges risquent de survenir très rapidement. Il s’agit en premier lieu d’une cicatrisation prolongée, d’un érythème persistant de longue durée avec éventuellement la formation de télangiectasies et d’hyperpigmentations post-lésionnelles. Le risque d’eczéma herpeticatum sur une peau désépithélialisée doit impérativement être abordé par une prophylaxie de l’herpès. La complication la plus grave est sans doute la cicatrisation, car elle est généralement irréversible.
De telles complications sont largement évitables si l’on respecte des règles relativement simples et si l’on prend pleinement en charge les patients en amont et surtout en aval. En cas de risque de troubles de la cicatrisation, on a recours à des externes contenant des antibiotiques en alternance avec des pommades à base de corticostéroïdes halogénés. Bon nombre des complications susmentionnées sont la conséquence d’une cicatrisation prolongée. Les médecins qui effectuent des traitements de peeling doivent être formés avec précision et avoir une expérience relativement importante. Pour ce faire, il faut se former de manière théorique (littérature et participation à des congrès), mais aussi pratique (ateliers en direct). Le médecin encore peu expérimenté doit s’initier aux traitements de peeling et commencer par réaliser des peelings superficiels sur des patients qui ont sa confiance. Les contrôles de suivi des propres patients apportent une courbe d’apprentissage rapide, de sorte qu’il est possible de réaliser assez rapidement des peelings moyennement profonds et plus tard profonds.
Littérature :
- Kreyden OP, et al ; Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare (SGEDS) : Le patient satisfait en dermatologie esthétique. Document de consensus sur la satisfaction des patients dans le traitement à la toxine botulique A. Hautarzt 2015 Feb ; 66(2) : 131-136.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(6) : 40-43
