L’ostéoporose entraîne un risque accru de fracture en raison de la diminution de la masse et de la densité osseuses. L’indication du traitement repose essentiellement sur les antécédents de fractures, la densité osseuse (DXA) et les facteurs de risque individuels. Les valeurs de cut-off de la mesure DXA, qui sont déterminantes pour les mesures médicamenteuses, dépendent de l’âge et du sexe. Les médicaments antirésorptifs et ostéoanaboliques disponibles aujourd’hui permettent de réduire efficacement le risque de fracture.
Martin Fassnacht, directeur du service d’endocrinologie et de diabétologie de l’hôpital universitaire de Würzburg [1,2]. La DVO est une association interdisciplinaire de sociétés scientifiques d’Allemagne, d’Autriche et de Suisse [2]. L’ostéoporose est une maladie fréquente qui affecte considérablement la qualité de vie. En ce qui concerne les mesures prophylactiques générales, il convient de lutter au mieux contre les facteurs de risque connus, a déclaré l’orateur. Les personnes qui font beaucoup d’exercice et qui sollicitent leur squelette favorisent ainsi des processus qui stimulent la construction de la densité osseuse. En cas de poids insuffisant (à partir de 65 ans si l’IMC est <20), il faut veiller à un apport calorique suffisant. Un apport suffisant en calcium (100 mg/j), idéalement couvert par l’alimentation, est également essentiel, car il favorise la stabilité du tissu osseux [1]. Il convient également d’assurer un apport adéquat en vitamine D, qui favorise l’absorption du calcium et sa fixation sur les os. En particulier pendant les mois d’hiver, la quantité de vitamine D apportée par l’alimentation et produite par le corps lui-même grâce à la lumière du soleil n’est pas toujours suffisante. En cas de risque élevé de chute/fracture, l’administration de 800-1000 UI de vitamine D3/d est recommandée [1]. Outre ces mesures, que peut-on faire d’autre à titre prophylactique ? La consommation de nicotine ayant un effet négatif sur le risque d’ostéoporose, il convient d’y renoncer. Chez les patients qui prennent des médicaments favorisant les fractures (par ex. glucocorticoïdes, antidépresseurs, neuroleptiques, inhibiteurs de la pompe à protons), il est conseillé d’évaluer régulièrement le rapport bénéfice/risque de ces médicaments.
Quand est-il indiqué de prendre un traitement spécifique contre l’ostéoporose ?
Il y a quelques semaines, une femme de 77 ans, jusque-là en pleine forme, a trébuché dans son jardin et s’est cassé le col du fémur. Après la rééducation, elle arrive au cabinet avec la question suivante : “Que puis-je faire maintenant pour ne pas me casser l’autre cuisse également ? Dans le cadre d’un bilan diagnostique de base (encadré) , une ostéodensitométrie doit être réalisée afin de déterminer la densité osseuse. Les valeurs de cut-off de la densité osseuse (valeurs T), qui sont déterminantes pour la prophylaxie primaire médicamenteuse, dépendent de l’âge et du sexe. “Le T-score est toujours le score par rapport à la population des 20-40 ans, tandis que le z-score est le score pour les personnes du même âge”, explique le professeur Fassnacht. En cas de fracture du fémur proximal peu traumatique, un T-score <2,0 est une indication pour des médicaments spécifiques à l’ostéoporose. Il en va de même pour les fractures vertébrales multiples peu traumatiques (ou les fractures singulières de haut grade) et en cas de traitement glucocorticoïde à haute dose et à long terme (>3 mois, ≥7,5 mg/j d’équivalent prednisolone) et un T-score < -1,50. En outre, les médicaments spécifiques à l’ostéoporose sont indiqués en cas de risque élevé de fracture à 10 ans (>30% pour les fractures vertébrales et de la hanche) en raison de la densité osseuse et de certains facteurs de risque (encadré) .
Agents antirésorptifs et denosumab en première intention
Le risque de fracture peut être réduit très efficacement par des médicaments spécifiques à l’ostéoporose, a déclaré le conférencier. Les agents disponibles aujourd’hui peuvent être classés comme antirésorptifs (inhibent la résorption osseuse), ostéoanaboliques (favorisent la formation osseuse) ou à double action. Les bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risédronate, zolédronate) et le dénosumab font partie des antirésorptifs et restent clairement des médicaments de premier choix, a expliqué le professeur Fassnacht. Selon la ligne directrice, plusieurs agents appartenant à différentes classes de substances ont un niveau de preuve A pour la réduction du risque de fractures proximales du fémur et de fractures périphériques (tableau 1).
Le nombre de patients à traiter (NNT) est très faible, entre 13 et 22. Il est important de discuter avec le patient des options de traitement et des éventuelles préoccupations concernant les risques d’effets secondaires, a-t-il ajouté. Le risque d’effets secondaires gastro-intestinaux peut être réduit en prenant correctement les médicaments. La nécrose de la mâchoire est souvent une préoccupation majeure des médecins, bien que sa fréquence (1:100 000) soit très faible. Un contrôle dentaire avant le début du traitement peut s’avérer utile. Par ailleurs, il convient de noter qu’une évaluation du rapport bénéfice/risque de la médication spécifique à l’ostéoporose doit être effectuée après chaque période de 3 à 5 ans de traitement.
Littérature :
- “Ostéoporose”, Prof. Martin Fassnacht, freshup médecine de famille, endocrinologie 1, 16.12.2022.
- Lignes directrices S3 sur la prophylaxie, le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose, Fédération des ostéologues scientifiques de langue allemande.
Sociétés (DVO), AWMF-Register-Nr. : 183/00, https://dv-osteologie.org/osteoporose-leitlinien,(dernière consultation 10.01.2023)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(1) : 24-25
