En 2021, une mise à jour du guide S3 de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire (DGP) sur la pneumonie acquise en ambulatoire a été publiée, à laquelle ont également participé, entre autres, la Société suisse de pneumologie (SSP) et la Société suisse d’infectiologie (SSInf) [1]. Les principales modifications de la mise à jour ont été présentées lors du DGIM. Principale nouveauté : la durée du traitement est de plus en plus courte.
En milieu hospitalier, le diagnostic de pneumonie ne pose en principe aucun problème. L’imagerie radiographique et d’autres mesures de diagnostic sont disponibles ici. La situation est plus difficile dans le secteur ambulatoire. Là encore, en cas de suspicion clinique de pneumonie, la confirmation par imagerie thoracique doit être recherchée si elle est possible (recommandation forte, niveau de preuve C). Toutefois, si cela n’est pas réalisable (week-end, zone rurale), il existe des alternatives telles que l’échographie du thorax. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Kliniken für Pneumologie und Infektiologie, EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, et a présenté d’autres contre-arguments contre la radiographie du thorax : Selon lui, plus la pneumonie est légère, moins l’image du thorax est pertinente. Il faut donc s’attendre à ce que le diagnostic ne soit pas toujours posé malgré l’imagerie.
Quelle est donc l’intensité avec laquelle le diagnostic doit être poursuivi ? Premièrement, l’orientation vers les urgences peut bien sûr être une option – “mais nous remettons alors notre patient entre d’autres mains”. La deuxième option est l’administration d’antibiotiques lorsqu’il existe une suspicion raisonnable, même sans garantie. “La charge de la preuve n’est cependant pas moins importante le lendemain. Donc, ce que vous n’avez pas pu faire le vendredi ou le samedi, vous devriez le faire le lundi”, a déclaré le premier auteur de la ligne directrice. Les thérapies de courte durée ne poseraient pas de problèmes excessifs en ce qui concerne les effets indésirables des antibiotiques.
Stratification
L’évaluation clinique est validée par les critères de gravité suivants : fréquence respiratoire ≥30/min, pression artérielle <90/≤60 mmHg, troubles de la conscience nouvellement apparus et – nouveau – saturation en oxygène ≤92%. En revanche, l’âge du patient ne joue aucun rôle, “parce que même si c’est un facteur de risque, cela ne devrait pas être un critère qui nous pousse à hospitaliser quelqu’un ou non”. Autre élément important : une comorbidité instable et un alitement chronique comme facteurs de risque individuels.
Si ces critères ne sont pas présents, on peut considérer qu’il s’agit d’une pneumonie de bas grade et la traiter en ambulatoire sans risque (en l’absence de contre-indications sociales). Si le critère est ≥1, l’hospitalisation a généralement lieu et une évaluation supplémentaire est nécessaire.
En revanche, à l’hôpital, d’autres facteurs doivent être pris en compte : Le patient doit-il être surveillé ou placé en soins intensifs ? Il y a ici trois cas de figure – si le patient arrive déjà sous respiration artificielle ou en état de choc, il s’agit bien entendu d’une urgence. Si un ou deux critères dits mineurs sont remplis chez un patient (notamment les critères CRB65, température corporelle <36°C, plaquettes <100’000 cellules/mm3, insuffisance rénale aiguë), on considère qu’il s’agit déjà d’une pneumonie modérée, avec un risque accru de létalité, une hospitalisation et une surveillance intensive jusqu’à ce qu’une stabilité clinique soit atteinte. Si tous ces critères sont négatifs, il est toujours important de rechercher des comorbidités instables – surtout cardiaques – et un taux de lactate >2 mmol/l. Si l’un des deux facteurs est positif dans ce groupe, cela signifie que la létalité est plus élevée et qu’un suivi plus intensif est nécessaire. Mais si tout cela est négatif, “nous pouvons nous asseoir tranquillement et faire ce que nous faisons le plus souvent – donner un antibiotique et faire la visite le lendemain”.
Diagnostic microbiologique
Pas de changement et toujours une forte recommandation (niveau de preuve B) pour le diagnostic des agents pathogènes avec
- au moins 2 couples d’hémocultures,
- un test d’antigène urinaire pour la légionellose et
- crachats adéquats, à traiter dans les quatre heures pour la coloration de Gram et la culture.
Le test d’antigène urinaire pour le pneumocoque a été ajouté à la ligne directrice (recommandation modérée, niveau de preuve C). Le test doit être utilisé pour détecter une pneumonie à pneumocoques et (si le test est positif) pour cibler le traitement, le cas échéant. “C’est l’une des rares détections d’agents pathogènes que nous pouvons baser sur un traitement très étroit, à savoir la pénicilline”, a déclaré le professeur Ewig.
Traitement antimicrobien et interactions
Les statines fréquemment administrées et les anticoagulants encore plus souvent administrés passent tous par le système CYP3A4. Lorsqu’on donne un macrolide ou que l’on boit du jus de pamplemousse le matin, par exemple, les systèmes CYP sont inhibés et les substrats se multiplient. Il en résulte un renforcement de l’effet. Le conseil du professeur Ewig est donc le suivant : si la clarithromycine est un antibiotique macrolide très souvent prescrit, il vaut mieux passer à l’azithromycine, qui ne présente pas ces interactions.
En ce qui concerne le traitement, la mise à jour des lignes directrices n’a rien changé par rapport à la version précédente, si ce n’est que l’azithromycine passe avant la clarithromycine pour les raisons mentionnées. De plus, les macrolides en tant que co-thérapie dans la pneumonie modérée ne sont pas validés dans des études prospectives, mais uniquement dans des études rétrospectives. “Il existe des données prospectives négatives pour un effet des macrolides, mais malheureusement chez les mauvais patients, à savoir les patients en bonne santé. C’est pourquoi nous nous contentons d’une recommandation +/-“, a expliqué le pneumologue. Toutefois, en cas de pneumonie sévère, et notamment de pneumocoque, les macrolides sont obligatoires pendant les trois premiers jours.
Durée de la thérapie
A chaque mise à jour des lignes directrices, la durée du traitement recommandé est de plus en plus courte. Dans la dernière version, le traitement antimicrobien devait être administré pendant 7 jours. Pour les pneumonies légères à modérées, il faut maintenant compter 5 jours supplémentaires. Toutefois, et c’est une restriction, le patient doit être cliniquement stable pendant au moins deux jours avant la fin du traitement (recommandation forte, évidence A).
“Il n’y a qu’en cas de pneumonie sévère que nous n’avons pas osé le faire”, explique le professeur Ewig. La raison en est que S. aureus et Pseudomonas peuvent tout à fait être des sujets dans les cas d’évolution grave et qu’ils sont de toute façon traités un peu plus longtemps dans de tels cas. En cas de pneumonie sévère, la durée du traitement devrait donc être de 7 jours, avec également une stabilisation clinique d’au moins deux jours (recommandation forte, évidence A).
Source : 128. Congrès de la Société allemande de médecine interne (DGIM)
Littérature :
- Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al. : Traitement des patients adultes atteints de pneumonie acquise en ambulatoire – Mise à jour 2021. Pneumologie 2021 ; 75(09) : 665-729 ; doi : 10.1055/a-1497-0693 ; AWMF-Register-No. 020-020.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2022 ; 4(2) : 36
