• Insuffisance cardiaque et diabète de type 2

SGLT-2-i désormais recommandé pour l’ensemble du spectre FEVG

Sur la base des données de grands essais cliniques, il est actuellement recommandé que tous les patients atteints de diabète et d’insuffisance cardiaque chronique – indépendamment de la fraction d’éjection ventriculaire gauche – soient traités par un inhibiteur du SGLT-2 en tant qu’add-on. Dans les études, cela a permis de réduire de manière significative les hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque et la mortalité cardiovasculaire. L’utilisation du SGLT-i doit se faire dans le cadre d’un traitement multimodal.

Environ un tiers des patients diabétiques souffrent d’insuffisance cardiaque (tableau 1). Le risque d’insuffisance cardiaque est 2 à 5 fois plus élevé chez les diabétiques par rapport à la population générale, a expliqué le Dr Amadea Erben du Centre cardiaque allemand de Munich [1]. “Nous devons dépister régulièrement les patients diabétiques à ce sujet”, a-t-elle déclaré, c’est-à-dire leur demander s’ils présentent des symptômes tels qu’une diminution des performances, une dyspnée ou un œdème des jambes. Inversement, les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ont un risque accru de développer un diabète. 30 à 40% des patients souffrant d’insuffisance cardiaque sont diabétiques ou pré-diabétiques. Par conséquent, tous les patients chez qui une insuffisance cardiaque a été diagnostiquée pour la première fois doivent être dépistés pour la présence d’un diabète. Pour les patients de plus de 45 ans dont les résultats sont négatifs, les lignes directrices recommandent de répéter ce dépistage tous les trois ans, a rapporté le Dr Erben [1].

Empagliflozine et dapagliflozine utiles pour HFpEF, HFmrEF et HFrEF

Jusqu’à récemment, aucun traitement améliorant la mortalité ne pouvait être proposé aux patients HFpEF. Ainsi, dans le guide ESC 2021, les recommandations pour ce sous-groupe de patients souffrant d’insuffisance cardiaque se limitaient à l’utilisation de diurétiques et au meilleur contrôle possible des comorbidités. “Cela a changé depuis”, a reconnu l’intervenante [1]. Sur la base des résultats des études EMPA-PRESERVED concernant l’empagliflozine et DELIVER concernant la dapagliflozine, une recommandation de classe I pour ces inhibiteurs du SGLT-2 (SGLT-2-i) dans l’HFpEF a été postulée dans la mise à jour de la ligne directrice de l’ESC qui sera publiée en 2023 [8,9]. “Dans les deux études, il a été démontré que l’ajout d’un SGLT-2-i réduisait de manière significative les décès cardiovasculaires et les hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque. Avec l’empagliflozine de 21% et avec la dapagliflozine de 18%”, a déclaré le Dr Erben à [1,8,9].

Le scoreH2FPEF comme aide au diagnostic

“Les comorbidités jouent un rôle important dans le développement de l’HFpEF”, a souligné l’intervenante [1]. Les comorbidités, telles que l’hypertension artérielle, l’obésité ou la carence en fer, sont prises en compte dans le score H2FPEF. Ce score recommandé par les lignes directrices de l’ESC (tableau 2) a été développé en 2018 et validé sur la base de données rétrospectives de personnes adressées pour une mesure invasive de la pression artérielle en raison d’une dyspnée inexpliquée. La présence d’une HFpEF est évaluée dans le score H2FPEF à l’aide de 6 paramètres issus de différents domaines (facteurs de risque, antécédents médicaux et échocardiographie) [2,3]. Dans l’étude de validation, ce score a permis de bien distinguer les patients atteints d’HFpEF de ceux présentant des causes non cardiaques de dyspnée (p<0,0001).

Quelle est la meilleure combinaison thérapeutique pour l’HFrEF ?

Pour le traitement de l’HFrEF (FEVG ≤40%), il existe déjà depuis 2021 une recommandation de classe I pour l’utilisation des “quatre fantastiques” : inhibiteur de l’ECA ou ARNI, SGLT-2-i, bêtabloquant et antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes. Les deux études Landmark DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont montré que SGLT-2-i, en tant qu’add-on, réduisait significativement le critère combiné de décès et d’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque [10,11]. Le Dr Erben a attiré l’attention sur le fait que ces effets d’amélioration du pronostic, démontrés dans des études, ne s’appliquent qu’aux patients atteints de diabète de type 2, alors qu’il n’existe aucune recommandation concernant l’utilisation de SGLT-2-i pour les diabétiques de type 1 [1]. Il est également important d’informer les patients non seulement sur les avantages du SGLT-2-i, mais aussi sur ses effets secondaires potentiels. L’intervenante a indiqué qu’une consommation suffisante de liquide s’est avérée utile pour prévenir les infections urogénitales [1]. En outre, il convient de suivre les “règles du jour malade” afin d’éviter l’acidocétose. Concrètement, cela signifie qu’en l’absence de prise de nourriture et de liquide, le SGLT-2-i doit être mis en pause et ne doit être repris que lorsque le comportement alimentaire se normalise. Cela concerne par exemple les phases de maladies accompagnées de fièvre, de diarrhée et de vomissements, mais aussi les périodes précédant ou suivant des opérations importantes ou des séjours en soins intensifs [4].

En ce qui concerne la mise en œuvre et la titration des “quatre fantastiques”, il est recommandé de commencer rapidement les quatre classes de substances à faible dose et de les titrer lentement en fonction du profil du patient sous-jacent [4]. Les avis sont partagés sur la question de savoir s’il faut privilégier un IEC ou un IRA dans la combinaison de quatre médicaments. Le guide européen favorise l’IEC-i, tandis que le guide américain préconise d’utiliser d’abord un ARNI. Dans le cas des “quatre fantastiques”, il s’agit, dans l’état actuel des connaissances, d’une thérapie à vie. C’est ce qui ressort de l’étude TRED-HF (“Therapy withdrawal in REcovered Dilated cardiomyopathy – Heart Failure”) : un arrêt progressif a entraîné une rechute à chaque fois [5]. En revanche, il convient d’arrêter les médicaments tels que la saxagliptine ou la pioglitazone qui ont des effets potentiellement négatifs sur l’insuffisance cardiaque. Et il est bien sûr important de procéder à des contrôles réguliers, notamment des taux d’HbA1c.

Approche thérapeutique globale prenant en compte les comorbidités

“Le traitement de l’insuffisance cardiaque nécessite une équipe interdisciplinaire”, a souligné le Dr Erben [1]. Les comorbidités ont un pronostic défavorable non seulement chez les patients HFpEF, mais aussi chez les patients HFrEF ou HFmrEF, et doivent être traitées de manière adéquate. “Plus il y a de comorbidités, plus le pronostic des patients est mauvais et plus nous sommes incités à prendre en compte ces comorbidités”, a résumé l’intervenante [1]. La carence en fer est une comorbidité importante et fréquente en cas d’insuffisance cardiaque. Jusqu’à deux tiers des patients sont concernés. Si une carence en fer est détectée (saturation de la transferrine inférieure à 20% ou ferritine sérique inférieure à 100 ng/ml), un traitement par fer intraveineux doit être administré. L’intervenante a indiqué que cette recommandation s’appliquait bien qu’aucun avantage significatif en termes de mortalité n’ait été démontré dans l’étude IRONMAN [6]. Mais il a été démontré qu’en corrigeant la carence en fer, les symptômes et la qualité de vie des patients peuvent être améliorés. Les résultats de la grande étude randomisée sur les résultats FAIR-HF2 sont encore attendus [12]. Enfin, et ce n’est pas le moins important, les composantes non médicamenteuses du traitement, telles que l’éducation des patients, l’exercice physique et la nutrition, sont également des facteurs importants dans la gestion de l’insuffisance cardiaque. Si les patients restent symptomatiques, un traitement par dispositif (par ex. DAI) doit être envisagé.

Congrès: Diabetologie grenzenlos

Littérature :

  1. «Herzinsuffizienz», Dr. med. Amadea Erben, Diabetologie grenzenlos, München, 02.–03.02.2024.
  2. “En 3 étapes simples vers la probabilité HFpEF”, https://herzmedizin.de,(dernière consultation 27.02.2024).
  3. Reddy YNV, et al.: A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation 2018; 138(9): 861–870.
  4. Schütt K, et al.: Positionspapier Herzinsuffizienz und Diabetes, Kardiologie 2022; 16: 358–371.
  5. Halliday BP, et al.: Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet 2019; 393(10166): 61–73.
  6. Kalra PR, et al.: IRONMAN Study Group. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022; 400(10369): 2199–2209.
  7. Sun Y, et al : Valeur prédictive du score H2FPEFchez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée. ESC Heart Fail 2021; 8(2): 1244–1252.
  8. Anker SD, et al.: EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. NEJM 2021; 385(16): 1451–1461.
  9. Solomon SD, et al.: on behalf of the DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. NEJM 2022; 387: 1089–1098.
  10. McMurray JJV, et al.: DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. NEJM 2019; 381(21): 1995–2008.
  11. Packer M, et al.: EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. NEJM 2020; 383(15): 1413–1424.
  12. FAIR-HF2-DZHK5, https://fair-hf2.dzhk.de,(dernière consultation 28.02.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(3) : 34–35 (publié le 20.3.24, ahead of print)
CARDIOVASC 2024; 23(1): 32–33
InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(2): 26

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