Si l'inflammation ne guérit pas

La pneumonie reste une maladie infectieuse fréquente et mortelle. Près de 40 000 patients sont hospitalisés chaque année en Suisse pour une pneumonie et un bon millier de personnes décèdent chaque année des suites de cette maladie. Dans la plupart des cas, le diagnostic est facile à établir à l’aide de la clinique, de la radiographie et du laboratoire, et la pneumonie guérit sous antibiotiques. Cependant, dans certains cas, la clinique et l’évolution sont atypiques et la réponse au traitement antibiotique est retardée ou inexistante.

Le diagnostic de la pneumonie est un défi. Différents aspects tels que la clinique, le laboratoire et la radiologie peuvent être mis en lumière. La meilleure façon de diagnostiquer une pneumonie acquise en ambulatoire est de réunir plusieurs facteurs, a expliqué le Dr Irène Laube, responsable du service de pneumologie à l’hôpital municipal Triemli de Zurich [1] : Il s’agit d’une maladie aiguë avec toux et ≥1 résultat :

nouvelles lésions pulmonaires focales
Fièvre >4 jours
Dyspnée et tachypnée (SANS autre cause)
nouveau filtrat en radiographie

Dans le cas d’une évolution habituelle d’une pneumonie, un choix d’antibiotiques adéquat devrait permettre une amélioration significative du laboratoire (notamment de la CRP) dès les premières 48 heures, puis une réaction immunitaire après 4-5 jours, avec une amélioration clinique au bout d’une semaine environ. L’amélioration radiologique avec diminution des infiltrats peut toutefois prendre 4 à 6 semaines (tableau 1). Cependant, une évolution plus longue peut toujours être normale : Si la pneumonie ne guérit pas à la radiographie avant environ 5-8 semaines, il ne s’agit pas d’une pneumonie non guérissable. Au lieu de cela, un traitement antibiotique inadéquat, une localisation multilobulaire, un score CURB-65 élevé, des comorbidités ou un âge avancé du patient peuvent par exemple expliquer une guérison plus lente.

Après 3 mois, la plupart des symptômes de la pneumonie devraient avoir disparu. Si cela ne se produit pas, il peut s’agir d’une pneumonie progressive ou prolongée. Il peut également s’agir d’un échec thérapeutique primaire ou secondaire. – Ou il peut s’agir d’une pneumonie qui ne guérit pas, mais qui ne sera révélée que dans les semaines à venir.

Que signifie non-resolving ?

La définition de la pneumonie non résolutive est le plus souvent radiologique, mais elle n’est pas établie de manière uniforme. Le facteur temps est important dans de tels cas : au bout de 4 semaines, au moins deux tiers des infiltrats doivent avoir disparu pour que l’on puisse parler d’une évolution retardée, mais encore normale. Une telle situation n’est pas si rare, a indiqué le Dr Laube. Elle est fréquente (15-25%) chez les patients hospitalisés qui ont eu une pneumonie nosocomiale. On le retrouve même dans 60% des cas chez les patients ventilés mécaniquement (encadré).

Non-guérison peut également signifier une symptomatologie persistante, comme on le voit aussi de plus en plus chez les patients COVID-19. Les symptômes diminuent nettement en intensité après 2 semaines, mais persistent ensuite pendant plusieurs mois. Les patients se plaignent de symptômes, mais le laboratoire ne donne aucune indication et la radiographie ne révèle rien non plus. Les facteurs de risque en cas de cicatrisation lente peuvent présenter une augmentation de la mortalité de 17,74% après un mois et une mortalité à 60 jours allant jusqu’à 25,81%, a averti l’experte. Une cicatrisation lente représente donc un facteur de risque indépendant de mortalité à 60 jours.

Procédure en cas de pneumonie non résolutive

Le diagnostic se fait d’abord par l’anamnèse, qui met en lumière différents aspects tels que la prise de médicaments et d’antibiotiques, le dosage ou le séjour à l’étranger (tab. 2). Selon le Dr Laube, si le patient est en mesure de fournir des crachats, il vaut la peine d’en rechercher la microbiologie. Cela ne se produit généralement pas au début d’une pneumonie. En cas de fièvre, des hémocultures sont recommandées et l’urine doit être analysée pour l’antigène de la légionelle si une pneumonie à la légionelle est suspectée. Dans ce cas, il convient toutefois de noter que des résultats faussement négatifs peuvent être obtenus. La plupart du temps, une bronchoscopie et un lavage broncho-alvéolaire (LBA) ne sont pas inévitables pour poursuivre le diagnostic et rechercher des agents pathogènes rares tels que des mycobactéries, des virus, des légionelles, des nocardia, des champignons, des différenciations cellulaires et d’autres causes.

Il est très important de réaliser une échographie pleurale précoce pour ne pas passer à côté d’un empyème. Les patients atteints de pneumonie à pneumocoques peuvent développer un empyème précoce, qui peut se séparer et devenir inaccessible à un simple drainage. Si cela se produit, le chirurgien thoracique doit être consulté. Un épanchement pleural détecté précocement peut être drainé ou ponctionné.

Un scanner thoracique peut également être utile pour le diagnostic. Si l’on remarque une hypertrophie cardiaque sur une radiographie du thorax, il faut également penser à un empyème du péricarde en cas de pneumonie à pneumocoques. L’échocardiographie est alors l’étape suivante. En outre, il convient d’exclure toute immunosuppression.

Le scanner thoracique, conclut le Dr Laube, constitue donc une aide complémentaire avant une bronchoscopie en cas de formation d’abcès, d’infection fongique ou de suspicion de tumeur. Cependant, dans le cas d’une bronchoscopie, les données actuelles ne permettent pas de savoir si cela a une influence sur la mortalité du patient.

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