Le taux de glycémie dans l’organisme augmente en raison de l’âge. Des modifications du mode de vie, telles que des changements alimentaires et la pratique d’un sport, permettent de mieux contrôler le métabolisme des patients souffrant de diabète sucré de type 2. En outre, un traitement pharmacologique précoce est recommandé, car il permet de minimiser les conséquences à long terme liées au diabète.
Les directives actuelles recommandent majoritairement la metformine comme traitement antidiabétique de première ligne. Les avantages de cette molécule sont la neutralité pondérale, la bonne réponse et l’exclusion relative du risque d’hypoglycémie. Les alternatives à la metformine chez les patients présentant une insuffisance rénale connue sont les sulfonylurées, les glinides, les agonistes du GLP 1 et les inhibiteurs de la DPPIV, qui peuvent être utilisés pour le traitement initial. En cas d’intolérance connue à la metformine, la pioglitazone est actuellement le traitement initial de choix pour les glitazones. Toutefois, les avantages et les inconvénients de cet antidiabétique font encore l’objet de débats, raison pour laquelle il ne devrait être administré que dans des cas exceptionnels.
En cas de mauvais contrôle métabolique, l’insuline reste une option pour le traitement initial du diabète de type 2. L’avantage est que cela permet de gérer la toxicité du glucose et de reprendre ensuite le traitement par antidiabétiques oraux. L’insuline est également la première option en période périopératoire, afin que le métabolisme puisse être bien contrôlé lorsque divers autres facteurs interviennent simultanément dans le métabolisme du glucose. En principe, on distingue une phase post-agression et une phase de réparation. La première survient souvent après un traumatisme ou une opération et s’accompagne d’une résistance à l’insuline, alors que dans la seconde, le glucose est à nouveau mieux absorbé par les tissus périphériques. Les groupes d’antidiabétiques actuels sont résumés dans le tableau 1.
Nouvelles tendances dans le contrôle du métabolisme
Ces dernières années, de nouveaux médicaments prometteurs, qui imitent entre autres l’action de l’incrétine, sont venus s’ajouter à la méthode traditionnelle de traitement du diabète, qui met l’accent sur la perte de cellules bêta et la résistance à l’insuline.
Les incrétines, telles que le GLP-1, ont un profil d’action dépendant du glucose. Ils ne sont donc déclenchés que lorsque le taux de glycémie dépasse le taux à jeun. La recherche existante s’est surtout concentrée sur le GLP-1 dans le contexte de la chirurgie bariatrique. Selon l’hypothèse de Hindgut, les aliments qui contournent une partie du tractus gastro-intestinal sont plus susceptibles de stimuler les cellules entérocrines du tractus gastro-intestinal. Le GLP-1 libéré provoque une stimulation des récepteurs couplés aux protéines G des cellules bêta pancréatiques. En outre, le GLP-1 entraîne également une diminution de la sécrétion de glucagon, ce qui inhibe la glycogénolyse dans le foie. Il est également important de noter que le GLP-1 provoque une diminution de l’appétit et une augmentation de la sensation de satiété. En outre, il provoque également un retard dans la vidange de l’estomac [6]. La courte demi-vie et l’inactivation rapide par la dipeptidylpeptidase 4 (DPP IV) du GLP-1 endogène ont conduit à l’apparition d’analogues du GLP1 résistants à la DPP IV, comme l’exénatide et le liraglutide, ainsi que d’autres antidiabétiques qui suppriment l’activité enzymatique de la DPP IV (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine). L’exénatide est autorisé depuis 2005 et est injecté par voie sous-cutanée deux fois par jour. Les effets secondaires relativement fréquents de l’exénatide sont des troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements et diarrhée [7]. Le liraglutide est un agent plus récent qui doit être initié une fois par jour et qui, en tant qu’analogue du GLP-1, a un mode d’action comparable à celui de l’exénatide et est tout aussi résistant aux inhibiteurs de la DPP-IV.
Les inhibiteurs de la DPP-IV sont généralement utilisés comme médicaments de deuxième intention chez les patients diabétiques. La sitagliptine, par exemple, peut être utilisée comme alternative appropriée, en particulier chez les patients souffrant d’insuffisance rénale et présentant un risque accru d’hypoglycémie.
Les agonistes du GLP-1 sont généralement administrés aux patients chez qui le traitement par d’autres antidiabétiques oraux ne permet pas un contrôle suffisant de la glycémie. Contrairement aux antidiabétiques mentionnés ci-dessus, les agonistes du GLP-1 doivent être administrés par voie sous-cutanée. L’avantage de ces produits est l’absence de risque d’hypoglycémie comme avec la metformine et leur capacité à favoriser une perte de poids relativement bonne chez les patients obèses atteints de diabète de type 2. Cette dernière caractéristique qualifie également les agonistes du GLP-1 pour le traitement des patients obèses sans diabète sucré de type 2.
L’efficacité des inhibiteurs de l’α-glucosidase est faible par rapport aux sulfonylurées ou à la metformine. Leur effet supplémentaire réside dans le potentiel de réduction de l’HbA1c d’environ 0,5 à 0,8%.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Dans le cas du diabète de type 2, le traitement initial est la metformine.
- Selon l’étude UKPDS, la metformine réduit le risque cardiovasculaire chez les diabétiques.
- En cas de mauvais contrôle métabolique, le traitement à l’insuline reste de mise.
- Les traitements courants du diabète, qui se concentrent sur la perte des cellules bêta et la résistance à l’insuline, sont désormais complétés par des alternatives pharmaceutiques qui agissent de manière similaire à l’incrétine (exénatide, liraglutide, sitagliptine, par exemple).
Bibliographie chez l’éditeur
Prof. Dr. med. Kaspar Berneis
CARDIOVASC 2013 ; 12(3) : 33-35
