Suppression de tatouages

Comme beaucoup de choses, l’acceptation des tatouages est soumise aux changements sociaux et aux tendances de l’époque. Il est évident que depuis des milliers d’années, les gens ont besoin de se différencier des autres par des tatouages ou de montrer leur appartenance à un groupe socioculturel. Les tatouages de l’âge du bronze, des momies égyptiennes ou des peuples indigènes comme les Maoris en Polynésie en sont des exemples [1]. En 1991, la découverte de la momie glaciaire “Ötzi” dans les Alpes du Tyrol du Sud a atteint une notoriété mondiale. La momie néolithique est datée de 3350-3100 ans avant J.-C. et présente de très nombreux tatouages. Les momies tatouées les plus anciennes, datant d’environ 5350 ans avant J.-C., se trouvent au British Museum de Londres. Un taureau et un mouton ou une chèvre ont pu être identifiés sur une momie masculine grâce au scanner et à la technique infrarouge sur le bras droit, comme l’a rapporté le Süddeutsche Zeitung dans un article du 5 mars 2018. Sous nos latitudes, jusqu’à la seconde moitié du XXe siècle, les tatouages étaient plutôt considérés comme des stigmates de groupes sociaux peu respectés, comme les criminels, les prostituées itinérantes et les marins. Au début du 20ème siècle, des personnes fortement tatouées, et en particulier des femmes, étaient encore présentées comme des attractions dans les foires, les spectacles et les cirques, afin de répondre aux besoins d’exotisme et d’érotisme de la société bourgeoise [2].

Aujourd’hui, de larges pans de la société considèrent les tatouages comme beaux, stylés et l’expression d’un mode de vie individuel. Les stars du cinéma, les idoles du sport et les nouveaux réseaux sociaux renforcent encore la tendance et certains tatoueurs jouissent déjà d’un statut culte et artistique auprès des adeptes du tatouage. Le secteur est en plein essor. Il est impossible d’obtenir des chiffres réellement exacts sur le plan scientifique, mais on estime qu’en Grande-Bretagne, une personne sur trois âgée de 16 à 44 ans est tatouée [3]. Rien qu’en Allemagne, 8 millions de personnes porteraient des tatouages, ce qui représenterait environ 10% de la population totale. Les chiffres pour la Suisse devraient être proportionnellement similaires.

Lors du congrès de la SGML 2017, le Dr Heike Heise, d’Allemagne, a indiqué qu’en 2015, 39% de tatouages supplémentaires avaient été enlevés par rapport à 2014. Beaucoup souhaitent également que les “péchés de jeunesse” soient supprimés [4]. Il est réaliste de s’attendre à des augmentations annuelles de 20%. On estime que 16 à 44% regrettent au moins un de leurs tatouages et que 21 à 50% d’entre vous envisagent de se faire enlever tout ou partie de leur tatouage [5,6,18]. Le marché potentiel de l’effacement des tatouages est donc important. L’industrie et le corps médical, et malheureusement aussi des fournisseurs douteux, ont depuis longtemps découvert cette évolution à leur profit.

Heureusement, depuis le 1er juin 2019, le législateur suisse a accordé une très grande importance à la protection des patients dans la loi fédérale sur la protection contre les dangers liés aux rayonnements non ionisants et aux sons (LRNIS) et a mis fin à la dangereuse “prolifération” de prestataires insuffisamment qualifiés. Le règlement correspondant indique désormais clairement quels traitements sont soumis à une réserve médicale, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent être effectués que par un médecin ou un personnel de cabinet médical ayant reçu des instructions directes. On entend par personnel de cabinet médical directement formé les personnes employées par un médecin et travaillant sous son contrôle, sa supervision et sa responsabilité directs. Les tiers qui louent par exemple des locaux dans un cabinet médical, mais qui exercent leur activité de manière indépendante, ne sont donc pas couverts. Jusqu’au 1er juin 2024, les personnes qui ne répondent pas à ces critères bénéficient encore de périodes de transition pendant lesquelles elles peuvent obtenir le certificat de compétence “Personne compétente en matière de RNI et de son à usage cosmétique”. Sans ce certificat de compétence, les personnes mentionnées ne pourront plus traiter de tatouages au laser après le 1er juin 2024.

Thérapie laser pour l’élimination des tatouages

Objectif : La plupart du temps, le but de la thérapie au laser est d’éliminer tout ou partie du tatouage gênant de la manière la plus douce possible, sans cicatrice. Mais ces derniers temps, nous recevons de plus en plus de demandes de personnes qui souhaitent simplement éclaircir leur tatouage pour un “cover-up” (repiquage).

Méthodes : Le laser est l’étalon-or pour l’élimination des tatouages. Les procédures destructives telles que la dermabrasion, l’utilisation d’acides, la cryochirurgie, l’excision ou l’ablation au_{laser CO2} sont en fait à rejeter aujourd’hui en raison de leurs effets secondaires souvent importants tels que l’hypopigmentation et la cicatrisation, et ne répondent plus à nos exigences esthétiques et éthiques [7].

La thérapie laser repose sur le “principe de la photothermolyse sélective” formulé par Anderson et Parrish en 1983, selon lequel seule la structure cible doit être touchée, dans la mesure du possible, en épargnant au maximum les tissus environnants [8]. Concrètement, cela signifie que

La longueur d’onde doit correspondre au chromophore cible.
La longueur de l’impulsion doit être plus courte que le temps de relaxation thermique de la structure cible concernée afin de permettre une thermolyse sélective et de limiter l’impact sur les structures environnantes.
L’énergie dépend de la structure cible et doit être suffisamment élevée dans le temps d’impulsion court pour réellement détruire la structure cible.

Comme le laser ne peut produire qu’une lumière cohérente (lumière d’une seule longueur d’onde), il n’est pas possible à ce jour de supprimer parfaitement toutes les couleurs avec un seul laser. Jusqu’à présent, on utilisait des systèmes laser Q-switched qui devaient s’adapter à la longueur d’onde des pigments à traiter [9] :

qs-KTP-Nd. : Laser YAG (532 nm) pour le rouge, l’orange, le brun
qs laser à rubis (694 nm) pour le noir, le bleu, le vert, le brun
laser qs alexandrite (755 nm) pour le noir, le bleu, le vert, le brun
Laser qs-Nd:YAG (1064 nm) pour le noir bleu

Certaines couleurs comme l’orange, le jaune et le violet sont encore aujourd’hui souvent difficiles à éliminer, et ce de manière insatisfaisante. La couleur blanche ne peut pas être éliminée, car il n’y a pas de chromophore cible pour le laser.

Le principe de base est de réduire très fortement les pigments introduits par l’énergie laser, de sorte qu’ils ne soient plus visibles à l’œil nu (fig. 1).

La réaction inflammatoire entraîne l’activation des macrophages, qui absorbent les pigments par phagocytose, puis les évacuent par le système lymphatique. L’idée que les patients se font souvent d’un simple effacement du tatouage n’est malheureusement pas réaliste.

En principe, nous faisons la distinction entre les tatouages de bijoux et les tatouages professionnels, les premiers étant généralement beaucoup plus faciles à effacer et nécessitant moins de séances de traitement. Pour les tatouages professionnels, nous estimons généralement dans nos cliniques que 8 à 12 traitements sont nécessaires, bien que des écarts importants puissent se produire (Fig. 2 A-I) [10].

Ces dernières années, l’utilisation de lasers picosecondes a été ajoutée, ce qui présente probablement des avantages significatifs pour l’élimination des tatouages en termes de nombre de séances, de douleur et d’élimination des couleurs difficiles. Les temps d’impulsion ultra-courts et le choix de différentes longueurs d’onde (par ex. 532 nm, 595 nm, 660 nm, 775 nm, 1064 nm) devraient permettre une décomposition encore plus importante des structures cibles. Les coûts d’acquisition restent toutefois très élevés et une évaluation définitive n’est pas encore possible [11,12].

D’autres possibilités d’optimisation pourraient consister à répéter le traitement après 20 minutes avec des lasers Q-switched [13] et à le combiner avec des lasers fractionnés [14].

Plusieurs protocoles de traitement complémentaires aux options de traitement mentionnées ci-dessus ont été publiés [15,16].

Procédure pratique

Il n’est jamais possible de prévoir avec exactitude le nombre de séances nécessaires, car nous ne savons jamais exactement quelle est la densité, la profondeur de la piqûre et de quels composants se composent exactement les pigments introduits. Il est essentiel d’informer précisément le patient à ce sujet lors de l’entretien préalable. Pour les maquillages permanents, nous conseillons toujours de faire d’abord un essai au laser sur une petite zone afin de mieux évaluer les changements de couleur (ink darkening) qui se produisent souvent et qui peuvent parfois poser problème. Les intervalles de traitement ne doivent pas être trop courts. Nous préférons des intervalles de 2 mois et traiter au début avec des densités d’énergie faibles [17].

Si la longueur d’onde, la densité d’énergie et la longueur d’impulsion sont correctement réglées, un léger bruit d’explosion acoustique devrait se produire, ainsi qu’un blanchiment provoqué par le chauffage local du pigment avec formation de plasma et de gaz, suivi d’une vacuolisation dermique et épidermique. (Fig. 3). Les petits saignements ponctuels et les réactions cutanées urticariennes post-thérapeutiques sont fréquents et ne posent pas de problème. (Fig. 4). En règle générale, nous n’appliquons pas de mesures d’anesthésie locale au préalable, mais l’utilisation de puissants appareils à air froid juste avant, pendant et après le traitement s’est avérée très efficace. Nous traitons souvent les grands tatouages de manière fractionnée afin d’éviter une douleur trop importante et des complications telles que l’œdème lymphatique.

Après ces considérations générales, je voudrais maintenant présenter notre concept de conseil et d’information spécifique aux cliniques et centres Pallas, qui joue pour nous un rôle central dans la réussite du traitement et la satisfaction des patients, en plus d’un traitement efficace :

La première consultation est effectuée par un dermatologue spécialisé dans la thérapie au laser.
Il discute d’abord des attentes du patient (retrait, retrait partiel, éclaircissement).
Vient ensuite l’inspection clinique et l’évaluation du tatouage (monochrome, polychrome, micro-cicatrices, taille, couleurs faciles ou difficiles à enlever, tatouage amateur ou professionnel, etc.)
Passage obligatoire par la liste de contrôle (Aperçu 1) avant le laser de tatouage
Information détaillée sur les effets secondaires potentiels (déplacement de la pigmentation sous forme d’hypo et d’hyperpigmentation, formation de cicatrices, formation de cloques, infection, etc.)
Estimation de la fréquence des séances de traitement et pronostic sur le succès probable du traitement, fixation du prix du traitement par séance.
Documentation photographique, consentement éclairé et contrat de traitement
Prise de rendez-vous pour le 1er traitement.

Littérature :

Schönewolf N, et al : Les tatouages et comment s’en débarrasser. Forum Médical Suisse 2010 ; 10(19-20) : 340-343.
Eberhard I : La reine des tatoués et autres dames tatouées – les forains tatoués dans les spectacles et les cirques. Dermatologie pratique 2017 ; 536-554.
Hardning E : Plus d’un quart des personnes de la classe moyenne admettent avoir un tatouage avec des lettres et des scripts provocant le plus de popularité. Daily Mail, 2014. www.dailymail.co.uk/news/article-2714837 (au 3 août 2014).
Ramm-Fischer A : Suppression moderne des tatouages. Dermatologie et médecine esthétique 2017 (2) : 18-20.
Kurniadi I, et al : Laser tattoo removal : Fundamental principles an practical approach. Dermatol Ther 2021 ; 34(1) : e14 418.
Liszewski W et al. : The Demographics an Rates of Tattoo Complications, Regret, and Unsafe Tattooing Practices : A Cross-Sectional Study. Dermatolg Surg 2015 ; 41(11) : 1283-1289.
Hammes S, Raulin C : Élimination des tatouages – État de l’art 2017. Dermatologie pratique 2017(6) : 523-535.
Anderson RR, Parrish JA : Photothermolyse sélective : microchirurgie précise par absorption sélective du rayonnement pulsé. Science 1983 ; 220 : 524-527.
Pfirrmann Karsai S, et al : Tattoo removal-state of the Art. J Dtsch Dermatol Ges 2007 ; 5(10) : 889-897.
Bencini PL, et al : Removal of tattoos by q-switched laser : variables including outcome and sequelae a large cohort of treated patients. Arch Dermatol 2012 ; 148(12) : 1364-1369.
Karsai, Bäumler W, Raulin C : Ablation de tatouages au laser : y a-t-il de la lumière au bout du tunnel ou s’agit-il simplement de la lumière d’un train qui arrive ? Br J Dermatol 2016 ; 175(6) : 1338-1339.
Baumler W, et al : The Efficacy and the adverse reactions of laser assisted tattoo removal-a prospective split study using nanosecond an picosecond lasers. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022 ; 36(2) : 305-312.
Kossida T, et al. : Suppression optimale du tatouage en une seule session laser basée sur la méthode des expositions répétées. J Am Acad Dermatol 2012 ; 66(2) : 271-277.
Radmanesh M, Rafiei Z : La combinaison de CO2 et de lasers Q-switched Nd : YAG est plus efficace que le laser Q-switched Nd : YAG seul pour le détatouage des sourcils. J Cosmet Laser Ther 2015 ; 17(2) : 65-68.
Weiss ET, et.al : Combining fractional resurfacing and Q-switched ruby laser fpr tatto removal. Dermatol Surg 2011 ; 37(1) : 97-99.
Narayanan A : A split-tattoo randomised Q-switched neodymium-doped yttrium-aluminium-garnet laser trial comparing the efficacy of a novel thre-pass, one-session method with a conventional method inthe treatment of blue/black tattoos in dark skin types. Clin Exp Dermatol 2022 ; 47(1) : 125-128.
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Heidemeyer K, Adatto M : What is new in laser tattoo removal. Dermatologica Helvetica 2022(3) : 27-29.