Surmortalité après avoir survécu à une maladie : une recherche des causes

Aujourd’hui, plus de 80% des patients atteints de lymphome hodgkinien peuvent être guéris, et même plus de 90% aux stades précoces. Cependant, la maladie et son traitement ont un impact important sur l’espérance de vie des personnes atteintes. La radiothérapie, en particulier, semble avoir fait des ravages au fil des ans.

Les effets indésirables à long terme de la chimiothérapie et de la radiothérapie sont connus depuis longtemps, mais il existe peu d’études systématiques sur les effets précis des thérapies anticancéreuses sur les survivants à long terme. Une étude publiée dans le Journal of the National Cancer Institute a analysé la relation entre différents traitements de la maladie de Hodgkin et l’espérance de vie. En particulier du point de vue de l’âge souvent jeune de la maladie, avec un premier pic de fréquence entre 20 et 30 ans, les conséquences à long terme du traitement et de la maladie sont d’une grande importance pour la gestion des patients atteints de la maladie de Hodgkin. En effet, leur espérance de vie est nettement inférieure à celle de la population générale, même après avoir survécu à un lymphome hodgkinien.

La surmortalité sous la loupe

Les auteurs de l’étude néerlandaise ont observé chez les survivants de la maladie de Hodgkin un risque 5,1 fois plus élevé de mourir d’autres causes que leur lymphome par rapport à la population générale. En d’autres termes, il y a eu 123 décès supplémentaires pour 10 000 personnes-années. Même chez les patients dont le diagnostic initial remontait à 40 ans, cet effet persistait (taux de mortalité standardisé de 5,2 ; IC à 95% : 4,2-6,5 ; surmortalité absolue de 619). La mortalité cumulée des survivants de la maladie de Hodgkin âgés de 54 ans était comparable à celle des personnes âgées de 71 ans dans la population générale et s’élevait à 20%. Les causes de décès – outre le lymphome de Hodgkin lui-même – étaient principalement les secondes tumeurs, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires et les infections graves (tableau 1). Ces dernières représentaient un risque important non seulement après une splénectomie, mais aussi après une irradiation de la rate.

L’analyse a porté sur 4919 personnes atteintes de lymphome de Hodgkin, dont la maladie a été diagnostiquée entre 1965 et 2000, à un âge inférieur à 51 ans. Alors que 23,9% des patients avaient reçu une radiothérapie seule et 14% une chimiothérapie seule, 62,1% avaient été traités par une radio-chimiothérapie combinée. Le suivi médian était de 20,2 ans. Les auteurs ont choisi comme critères d’évaluation les taux de mortalité standardisés, la surmortalité absolue et la mortalité cumulée spécifique à la cause, ventilés par stade de la maladie et par méthode de traitement primaire. Ils ont pu démontrer que, même 40 ans après le traitement primaire du lymphome de Hodgkin, la mortalité – notamment due aux conséquences associées au traitement – est nettement plus élevée que dans la population générale.

Quelle en est la raison ?

Des différences de risque de décès ont été observées en fonction du traitement reçu par les personnes concernées, immédiatement ou des décennies plus tard. Aux stades I et II, la chimiothérapie seule était associée à une mortalité plus élevée due au lymphome de Hodgkin (p<0,001 pour la chimiothérapie vs la radiothérapie ; p=0,04 pour la chimiothérapie vs la radio-chimiothérapie). Cependant, les patients qui n’avaient reçu qu’une chimiothérapie avaient une probabilité plus faible de décéder d’une autre cause dans les 30 ans (tableau 2). L’analyse statistique a montré que c’est surtout le recours à la radiothérapie – et en particulier à la radiothérapie supradiaphragmatique – qui augmentait la mortalité à long terme. La mortalité due à une deuxième tumeur (HR 2,02, IC à 95% 1,54-2,65), à des maladies cardiovasculaires (HR 4,36, IC à 95% 2,74-6,94) et à des infections (HR 2,17, IC à 95% 0,99-4,79) était significativement plus élevée chez les personnes ayant reçu une radiothérapie au-dessus du diaphragme. Ces résultats ont également été légèrement moins marqués pour la radiothérapie infra-raphagique.

Le choix de la chimiothérapie semble également avoir une incidence sur les conséquences à long terme et l’espérance de vie. Ainsi, la mortalité due aux seconds cancers était nettement plus élevée après des doses élevées de procarbazine (HR 1,53, IC 95% 1,26-1,85), un effet qui n’avait pas encore été décrit. La splénectomie augmentait – sans surprise – la probabilité de mourir d’une infection. Cependant, les auteurs ont conclu que l’irradiation de la rate entraînait une mortalité associée à l’infection encore plus élevée. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les vaccins sont mieux établis en cas de splénectomie qu’en cas de radiothérapie de la rate.

En fin de compte

Alors que la mortalité due au lymphome de Hodgkin est la plus élevée dans les premières années suivant le diagnostic, la probabilité de décéder des suites indésirables à long terme du traitement ne cesse d’augmenter. Après environ 25 ans, la surmortalité absolue due à des causes non liées à la maladie de Hodgkin, telles que les secondes tumeurs, les maladies cardiovasculaires et les infections, dépasse la surmortalité causée par le lymphome hodgkinien. Il est essentiel de tenir compte de cette réalité, compte tenu de la jeunesse de la patientèle. D’une part, les résultats de l’étude soulignent l’importance de la prévoyance tout au long de la vie. D’autre part, les auteurs soulignent également l’importance d’une sélection minutieuse des patients – une possibilité qui, espérons-le, pourra être encore mieux appliquée à l’avenir avec la personnalisation croissante des thérapies oncologiques et les progrès techniques dans le domaine de la radiothérapie. Mais même si cela permet effectivement de réduire les dommages à long terme, ce dont on ne voit aujourd’hui que de faibles signes, il ne faut pas oublier les patients atteints de lymphome hodgkinien d’hier.

Source : de Vries S, et al : Long-term cause-specific mortality in hodgkin lymphoma patients. J Natl Cancer Inst. 2020. doi : 10.1093/jnci/djaa194. Epub ahead of print.

Littérature :