Exceso de mortalidad tras sobrevivir a la enfermedad: una búsqueda de causas

Hoy en día, más del 80% de todos los pacientes con linfoma de Hodgkin pueden curarse, y en estadios tempranos incluso más del 90%. Sin embargo, la enfermedad y su terapia tienen un impacto significativo en la esperanza de vida de los afectados. La radioterapia en particular parece haber pasado factura con el paso de los años.

Los efectos adversos a largo plazo de la quimioterapia y la radioterapia se conocen desde hace mucho tiempo, pero existen pocos estudios sistemáticos sobre los efectos exactos de las terapias contra el cáncer en los supervivientes a largo plazo. Un estudio publicado en el Journal of the National Cancer Institute ha analizado ahora la relación entre las diferentes terapias para la enfermedad de Hodgkin y la esperanza de vida. Especialmente desde el punto de vista de la edad a menudo temprana de aparición de la enfermedad, con el primer pico de incidencia entre el 20º y el 30º año de vida, la terapia a largo plazo y las consecuencias de la enfermedad son de gran importancia para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Hodgkin. Su esperanza de vida es significativamente inferior a la de la población general, incluso después de sobrevivir al linfoma de Hodgkin.

Exceso de mortalidad bajo el microscopio

Los autores del estudio holandés observaron un riesgo 5,1 veces mayor de morir por causas distintas a su linfoma entre los supervivientes de Hodgkin en comparación con la población general. O dicho de otro modo: se produjeron 123 muertes adicionales por cada 10.000 personas-año. Incluso en los pacientes cuyo diagnóstico inicial se realizó hace 40 años, este efecto persistió (tasa de mortalidad estandarizada 5,2; IC del 95%: 4,2-6,5; exceso de mortalidad absoluta 619). La mortalidad acumulada de los supervivientes de Hodgkin de 54 años fue comparable a la de las personas de 71 años de la población general y fue del 20%. Las causas de muerte fueron – aparte del propio linfoma de Hodgkin – principalmente segundas neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias así como infecciones graves (Tab. 1) . Estos últimos no sólo constituían un riesgo relevante tras la esplenectomía, sino también tras la radioterapia del bazo.

El análisis incluyó a 4919 pacientes con linfoma de Hodgkin a los que se había diagnosticado la enfermedad entre 1965 y 2000 y que tenían menos de 51 años. Mientras que el 23,9% de los pacientes había recibido radioterapia sola y el 14% quimioterapia sola, el 62,1% había sido tratado con radio-quimioterapia combinada. La mediana de seguimiento fue de 20,2 años. Como criterios de valoración, los autores eligieron las tasas de mortalidad estandarizadas, el exceso de mortalidad absoluta y la mortalidad acumulada por causa específica, desglosadas por estadio de la enfermedad y método de tratamiento primario. Pudieron demostrar que incluso 40 años después del tratamiento primario del linfoma de Hodgkin, la mortalidad -especialmente por las consecuencias asociadas a la terapia- es significativamente mayor que en la población general.

¿Cuál es el problema?

Dependiendo de la terapia que hubieran recibido los pacientes, existían diferencias en el riesgo de muerte, tanto inmediata como décadas después. En los estadios I y II, la quimioterapia sola se asoció a una mayor mortalidad por linfoma de Hodgkin (p<0,001 para la quimioterapia frente a la radioterapia; p=0,04 para la quimioterapia frente a la radioquimioterapia). Sin embargo, los pacientes que sólo habían recibido quimioterapia tenían una menor probabilidad de morir por otra causa en un plazo de 30 años (Tab. 2) . El análisis estadístico demostró que el uso de radioterapia -y en particular de radioterapia supradiafragmática- aumentaba la mortalidad a largo plazo. La mortalidad debida a segundas neoplasias malignas (CRI 2,02; IC 95%: 1,54-2,65), enfermedades cardiovasculares (CRI 4,36; IC 95%: 2,74-6,94) e infecciones (CRI 2,17; IC 95%: 0,99-4,79) aumentó significativamente en quienes habían recibido radioterapia por encima del diafragma. Estos resultados fueron algo menos pronunciados en el caso de la radioterapia infradiafragmática.

La elección de la quimioterapia también parece ser relevante para las consecuencias a largo plazo y la esperanza de vida. Así, la mortalidad por segundos cánceres aumentó significativamente tras dosis altas de procarbazina (HR 1,53; IC 95%: 1,26-1,85), un efecto que no se había descrito antes. Una esplenectomía aumentó -como era de esperar- la probabilidad de morir por una infección. Sin embargo, los autores concluyeron que la irradiación del bazo provocaba una mortalidad asociada a la infección aún mayor. Esto podría deberse al hecho de que las vacunaciones están mejor establecidas en la esplenectomía que en la radioterapia del bazo.

Lo esencial

Aunque la mortalidad del linfoma de Hodgkin es mayor en los primeros años tras el diagnóstico, la probabilidad de morir por los efectos adversos a largo plazo de la terapia aumenta continuamente. Al cabo de unos 25 años, el exceso absoluto de mortalidad por causas no relacionadas con el morbus Hodgkin, como segundas neoplasias, enfermedades cardiovasculares e infecciones, supera el exceso de mortalidad causado por el linfoma de Hodgkin. Es esencial tener en cuenta este hecho en vista de la joven población de pacientes. Por un lado, los resultados del estudio subrayan la importancia de la prevención a lo largo de toda la vida. Por otro lado, los autores también hacen hincapié en la importancia de una cuidadosa selección de los pacientes, una posibilidad que, con la creciente personalización de las terapias oncológicas y los avances técnicos en el campo de la radiación, es de esperar que pueda aplicarse aún mejor en el futuro. Pero incluso si esto reduce realmente los daños a largo plazo, de los que hoy sólo hay débiles indicios, no hay que olvidar a los pacientes de linfoma de Hodgkin de ayer.

Fuente: de Vries S, et al.: Long-term cause-specific mortality in hodgkin lymphoma patients. J Natl Cancer Inst. 2020. doi: 10.1093/jnci/djaa194. Publicación electrónica antes de impresión.

Literatura: