Lors du congrès de la DGIM, les différentes options thérapeutiques du syndrome du côlon irritable ont été discutées. Les médecins généralistes allemands semblent privilégier les probiotiques, les spasmolytiques et les phytothérapies dans le traitement. Quelles sont les autres mesures disponibles ?
Selon les connaissances actuelles, dans le syndrome du côlon irritable, une perturbation de l’axe intestin-cerveau entraîne une augmentation de la perception viscérale de la douleur et de la motilité intestinale. Une modification du microbiome semble jouer un rôle causal. Le syndrome du côlon irritable s’accompagne typiquement de ballonnements, de diarrhée ou de constipation et de douleurs abdominales. Des humeurs dépressives accompagnent souvent les symptômes.
Selon une enquête présentée sous forme de poster au congrès, les médecins généralistes allemands préfèrent un traitement par probiotiques, spasmolytiques et phytothérapeutiques. Stefan Müller-Lissner, Park-Klinik Weissensee, Berlin, les médecins de premier recours ont ainsi considéré comme les plus efficaces les trois classes de substances actives pour lesquelles les preuves dans les études sont les plus faibles. Le manque de précision dans le diagnostic du syndrome du côlon irritable (32 maladies différentes) et dans son traitement médicamenteux différentiel (Fig. 1) ne facilite pas la prise en charge des patients concernés. Le syndrome du côlon irritable n’a pas une physiopathologie unique, ce que suggère déjà la classification en sous-types de syndrome du côlon irritable de type diarrhée dominante et de type constipation dominante ou avec comportement alternatif des selles.
Le syndrome du côlon irritable est cependant associé à des troubles périphériques et systémiques bien définis, a déclaré le professeur Michael Schemann, de l’Université technique de Munich, lors de la réunion annuelle de la Société allemande de médecine interne (DGIM). On connaît les voies de signalisation perturbées dans le cerveau, mais cela ne signifie pas que la maladie ne se déroule que dans le SNC. Les troubles de la motilité intestinale ou le syndrome de perte des acides biliaires sont des exemples de corrélats organiques (mesurables) dans le syndrome du côlon irritable. Les biomarqueurs permettent aujourd’hui d’identifier les sous-types de SDR et de les traiter de manière plus ciblée. Les biomarqueurs d’une pathologie pouvant être traitée sont actuellement le transit colique de 48h (trouble de la motilité) et les protéases dans le surnageant de la muqueuse (troubles sensorimoteurs périphériques) mesurables. L’analyse d’échantillons de selles ou la mesure des médiateurs immunitaires peuvent être considérées comme d’autres biomarqueurs candidats. Toutefois, ces marqueurs ne sont pas utilisés de manière routinière.
Traitement : médicaments, régime et probiotiques
La condition d’apparition des troubles du côlon irritable est l’évaluation affective des symptômes par le patient. “Il faut un signal périphérique comme déclencheur initial”, a déclaré le professeur Müller-Lissner. Les déclencheurs peuvent être la motilité (anormale), certains composants alimentaires, des bactéries ou la formation de gaz. Ces déclencheurs permettent également de classer les différentes approches thérapeutiques : Régime alimentaire, probiotiques et traitements médicamenteux. Dans l’ensemble, il n’existe pas de traitement radical ; dans la modulation de la douleur, les antidépresseurs tricycliques ou les ISRS apportent un soulagement, avec l’inconvénient qu’ils doivent être pris à long terme (au lieu d’être pris “à la demande” comme d’autres thérapeutiques), selon l’expert.
Régime alimentaire : fibres alimentaires et FODMAP
Selon le professeur Müller-Lissner, la recommandation de favoriser une alimentation riche en fibres, par exemple avec du son de blé et des enveloppes de psyllium, n’a pu montrer jusqu’à présent qu’un bénéfice marginal dans les études. Ces dernières années, le régime dit FODMAP, c’est-à-dire un régime qui évite certains fruits et légumes, s’est avéré plus efficace. Cet acronyme signifie “fructanes, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides (et) polyols”. De tels glucides et alcools de sucre sont présents dans de nombreux aliments et sont presque entièrement décomposés et absorbés dans l’intestin grêle chez les personnes en bonne santé. Chez les patients souffrant du syndrome du côlon irritable, il peut arriver que ceux-ci ne soient pas complètement décomposés et qu’ils passent dans le gros intestin. Ils augmentent l’afflux d’eau dans l’intestin et, une fois qu’ils atteignent le côlon, ils sont fermentés par les bactéries intestinales. Il en résulte une formation de gaz. Il peut en résulter des ballonnements désagréables, des diarrhées ou des douleurs abdominales mal définies. Les sources de FODMAP incluent le brocoli, le chou-fleur, les petits pois, les pommes de terre, les poireaux et les oignons, ainsi que les pommes, les abricots, les cerises, les poires, les prunes et les fruits secs.
Motilité anormale : spasmolytiques, huile de menthe et laxatifs
Une motilité anormale dans le tractus gastro-intestinal peut se manifester par des douleurs abdominales. En tant que spasmolytique ancien mais moins connu, l’huile de menthe poivrée peut être utilisée avec une bonne efficacité chez les patients souffrant de côlon irritable. Cela est dû à la biodisponibilité élevée de l’huile de menthe poivrée. L’hyoscine anticholinergique (Buscopan®) est à peu près aussi efficace pour traiter les douleurs abdominales spasmodiques dans le syndrome du côlon irritable. En revanche, les méta-analyses n’ont pas mis en évidence d’effet significatif pour la mébévérine.
Les laxatifs peuvent être utilisés pour traiter la constipation et les ballonnements. Le linaclotide, agoniste des récepteurs de la guanylate cyclase C utilisé dans le traitement du côlon irritable avec constipation, a également montré un effet analgésique chez des souris hypersensibles.
Microbiomodulation : probiotiques et antibiotiques
La décomposition des fibres par le microbiote entraîne la formation de gaz ; inversement, on a constaté des anomalies dans la colonisation bactérienne de l’intestin chez les patients souffrant de météorisme. Néanmoins, les probiotiques se sont révélés peu efficaces contre la sensation de ballonnement et les douleurs abdominales. La rifaximine, un antibiotique non absorbable, s’est avérée supérieure au placebo en termes d’amélioration du météorisme.
Diarrhée : lopéramide et nouvelles substances (tab. 1)
Outre les antidiarrhéiques bien connus, les chélateurs des acides biliaires constituent un traitement de choix pour le côlon irritable. En effet, les acides biliaires stimulent la motilité et la sécrétion dans le côlon, ce qui se traduit par un temps de transit plus court et favorise la diarrhée. Le traitement par un chélateur des acides biliaires, comme la colestyramine ou le colesevelam, peut retarder la vidange colique chez les patients souffrant du syndrome du côlon irritable de type diarrhéique.
Symptômes généraux du côlon irritable : Iberis amara
Pour le cocktail de plantes Iberogast®, composé de l’ibéris amer (Iberis amara) et des huit autres partenaires de la combinaison, à savoir la camomille, le cumin, la mélisse, la menthe poivrée, la chélidoine, la réglisse, l’angélique et le chardon-Marie, il existe une étude originale qui montre une amélioration du paramètre douleur ainsi que de la symptomatologie globale. Le mécanisme d’action est, entre autres, une influence sur le seuil périphérique des stimuli muqueux. La préparation est autorisée dans l’indication “côlon irritable”.
Source : Congrès de la DGIM, 14-17 avril 2018, Mannheim
Littérature complémentaire :
- Enck P, et al : Syndrome du côlon irritable – dissection d’une maladie. Une polémique en 13 étapes. Z Gastroenterol 2017 Jul ; 55(7) : 679-684.
- Ford AC, et al : American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014 Aug ; 109(Suppl 1) : S2-26.
- Wong BS, et al : Increased Bile Acid Biosynthesis Is Associated With Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea. Clin
- Gastroenterol Hepatol 2012 ; 10 : 1009-1015.
- Madisch A, et al : Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations : results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004 Feb 1 ; 19(3) : 271-279.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(5) : 43-44
