Pour les carcinomes papillaires et folliculaires de la thyroïde, un traitement ablatif à l’iode radioactif sous stimulation de la TSH est effectué quatre à six semaines après l’opération. Des études montrent qu’une activité standard élevée (3,7 GBq contre 1,1 GBq) n’est pas nécessaire chez les patients ayant un profil de facteur de risque individuel faible. En revanche, pour le traitement adjuvant des patients atteints de cancers de la thyroïde à risque plus élevé, la recommandation d’une activité thérapeutique plus élevée de 3,7 à 7,4 GBq d’iode radioactif J-131 reste valable. Pour les patients atteints d’une maladie réfractaire à l’iode radioactif, il existe de nouvelles options thérapeutiques en complément de la chimiothérapie palliative, par exemple l’utilisation de l’inhibiteur de tyrosine kinase sorafenib.
Le premier traitement à l’iode radioactif réussi d’un carcinome différencié métastatique de la thyroïde remonte à 1946. Bien que la thérapie à l’iode radioactif fasse partie des thérapies établies depuis longtemps, elle est en train d’évoluer vers une thérapie individualisée et adaptée au risque, avec des activités de traitement à l’iode radioactif J-131 plus faibles ; elle sert principalement à l’ablation du tissu thyroïdien résiduel chez les patients atteints de cancers de la thyroïde à faible risque.
En raison de l’accumulation d’iode dans les cancers différenciés de la thyroïde (70% des cancers de la thyroïde), il existe de très bonnes possibilités diagnostiques et thérapeutiques pour les patients atteints de cette maladie. Le traitement interdisciplinaire du cancer de la thyroïde repose sur le travail d’équipe de la chirurgie endocrinienne, de la pathologie, de la médecine nucléaire, de l’oncologie interne, de la radio-oncologie et de l’endocrinologie interne. Le staging et le grading sont effectués selon la classification TNM, la classification des stades selon UICC. Les carcinomes papillaires de la thyroïde métastasent principalement dans les ganglions lymphatiques cervicaux voisins, mais les métastases à distance sont rares chez les patients de moins de 40 ans. En revanche, dans le cas du carcinome folliculaire de la thyroïde, des métastases pulmonaires et osseuses sont possibles, même pour les petites tumeurs, et les métastases ganglionnaires sont rares.
Quatre à six semaines après l’opération, le carcinome papillaire et folliculaire de la thyroïde est traité par radio-iodothérapie ablative sous stimulation de la TSH (abstention de la thyroxine/rTSH). Thyrogen® est autorisé en Suisse pour la mesure de la thyroglobuline à deux reprises en cas de carcinome de la thyroïde à faible risque. D’autres applications sont possibles après accord de prise en charge par le médecin-conseil. Pour l’ablation des cancers à faible risque, Thyrogen® peut être utilisé une seule fois.
Le traitement par iode radioactif est indiqué pour tous les carcinomes papillaires et folliculaires de la thyroïde, à l’exception d’un carcinome papillaire de la thyroïde ≤1 cm de diamètre sans facteurs de risque (CAVE : besoin de sécurité du patient). Le traitement à l’iode radioactif est contre-indiqué en cas de grossesse et d’allaitement. Dans les carcinomes médullaires, anaplasiques et oncocytaires (<10% stockant l’iode radioactif), la radiothérapie à l’iode ne présente aucun avantage, si ce n’est l’élimination par l’iode radioactif de la thyroïde résiduelle en cas de carcinome oncocytaire de la thyroïde pour l’évolution de la thyroglobuline. Il est rare qu’une radiothérapie ou une chimiothérapie soit indiquée.
Indications pour une thérapie à l’iode radioactif
Les indications de la thérapie à l’iode radioactif sont les suivantes :
- Ablation du tissu parathyroïdien résiduel après une thyroïdectomie totale ou subtotale dans le but d’éliminer le tissu parathyroïdien résiduel postopératoire afin de créer des conditions optimales pour le suivi de la tumeur. Celle-ci consiste en une scintigraphie du corps entier à l’I-131 (pas d’uptake focal dans la loge thyroïdienne), une sonographie (sonographie de base postopératoire) et une mesure de la thyroglobuline sérique (non mesurable sous stimulation six mois après le traitement).
- Traitement adjuvant en cas de suspicion de résidus de carcinome thyroïdien microscopiques après résection chirurgicale, dans le but de prévenir ou de retarder une récidive détectable à nouveau, de manière analogue à un traitement adjuvant comme pour les carcinomes solides.
- Radio-iodothérapie en cas de récidive de macro-carcinome thyroïdien stockant de l’iode radioactif en combinaison après résection chirurgicale (toujours à vérifier en premier lieu) ou métastases ganglionnaires ou à distance, en particulier après résection incomplète, ou inopérabilité selon la situation individuelle dans le but d’une cure ou d’un palliatif.
Activité appliquée
Pour l’ablation du tissu thyroïdien résiduel, deux études ont montré qu’une activité standard élevée n’était pas nécessaire chez les patients présentant un profil de facteurs de risque individuel faible. L’administration d’une activité de 1,1 GBq par rapport à 3,7 GBq (cette dernière étant encore fréquemment pratiquée) a montré un taux d’ablation équivalent sous privation d’hormones thyroïdiennes ou administration d’hormone thyroïdienne stimulante humaine recombinante (Thyrogen®) [1,2]. Comme on pouvait s’y attendre, le taux de toxicité chez les patients traités à 1,1 GBq est également plus faible [3]. Dans ces études, une ablation réussie de tissu thyroïdien résiduel était définie comme suit : Echographie cervicale normale et thyroglobuline basse (<1 ng/ml) après stimulation par Thyrogen®, avec ou sans scanner à l’iode radioactif négatif, moins d’un an après l’ablation à l’iode radioactif. Cette définition ne fait pas l’unanimité parmi les spécialistes, car la thyroglobuline reste mesurable le cas échéant et conduit à des résultats de mesure faussement positifs – avec les examens ultérieurs correspondants – en raison de la présence de tissu thyroïdien normal résiduel. D’autre part, on sait que les effets secondaires d’un traitement à l’iode radioactif sont rares (lorsque le diagnostic est posé tôt et que les activités thérapeutiques sont réduites), mais qu’ils sont de plus en plus fréquents lorsque la dose cumulée est élevée.
En l’absence de résultats prospectifs tardifs concernant la problématique décrite, il est recommandé d’adopter une approche pragmatique progressive pour les patients présentant un profil de risque faible. Il est important de connaître le volume résiduel de la thyroïde, qui peut être quantifié de manière approximative, ainsi que les facteurs de risque individuels qui justifient une activité thérapeutique plus faible (qu’habituellement) pour l’ablation du tissu résiduel de la thyroïde, conformément au principe “autant que nécessaire, aussi peu que possible”.
En revanche, pour le traitement adjuvant des patients atteints de cancers de la thyroïde à risque élevé, la recommandation d’une activité thérapeutique plus élevée de 3,7 à 7,4 GBq d’iode radioactif J-131 reste valable (traitement initial ou de suivi) ; le traitement est effectué en appliquant les mesures établies depuis longtemps pour la prophylaxie ou la minimisation des effets secondaires connus de la thérapie à l’iode radioactif [4]. Les résultats des analyses de risques cliniques et histopathologiques sont pris en compte pour décider du niveau d’activité du traitement [5]. Pour mieux objectiver le niveau d’activité du traitement, des études sont actuellement en cours sur l’utilisation de la TEP/TDM à l’iodure J-124. Cette méthode a non seulement une plus grande sensibilité pour la recherche de foyers tumoraux, mais permet également des calculs dosimétriques pour optimiser individuellement l’activité thérapeutique à choisir afin d’atteindre la dose souhaitée au foyer tumoral [6,7]. En revanche, la TEP/TDM au F-18-FDG est utilisée dans le diagnostic des récidives en tant qu’examen de staging primaire, surtout en cas d’augmentation du marqueur tumoral thyroglobuline pour détecter les foyers tumoraux dédifférenciés (iode radioactif négatif).
Les résultats du traitement par iode radioactif des récidives de macrocarcinomes thyroïdiens stockant de l’iode radioactif après résection chirurgicale sont meilleurs lorsque la masse tumorale est petite et le degré de différenciation élevé que lorsque la tumeur est grande et le degré de différenciation faible. En principe, il faut toujours commencer par envisager une procédure chirurgicale radicale ou examiner le stockage de l’iode. Pour ce faire, on utilise soit la scintigraphie à l’iode radioactif J-123, soit la scintigraphie à l’iode radioactif J-131. La radiographie planaire du corps entier assistée par gamma-caméra est éventuellement complétée, en fonction de la question, par un examen TEMP/TDM à faible dose 2 en 1 de la région du corps qui fait l’objet du diagnostic [8]. Les métastases à distance stockant de l’iode peuvent souvent être traitées de manière curative ou palliative à long terme par une radiothérapie à l’iode. Un scanner post-thérapeutique est toujours réalisé le jour de la sortie de l’hôpital après une radiothérapie à l’iode radioactif afin de documenter la prise d’iode radioactif thérapeutique, de compléter le staging et, en cas de radiothérapie répétée, d’évaluer l’évolution.
Préparation d’une thérapie à l’iode radioactif
Lors de la préparation d’une thérapie à l’iode radioactif, les principes suivants doivent être respectés :
- Prophylaxie de la contamination par l’iode, c’est-à-dire pas d’utilisation de produit de contraste radiologique ou de désinfectant contenant de l’iode, pas de médicaments, de compléments alimentaires et de produits cosmétiques contenant de l’iode (en particulier ceux contenant des extraits d’algues), régime alimentaire temporairement pauvre en iode.
- Selon l’accord local, quatre à six semaines d’abstinence de thyroxine ou, sous traitement de thyroxine en cours, deux administrations de rTSH (Thyrogen®) 24 et 48 heures avant l’administration d’iode radioactif.
- Avant de planifier une radiothérapie à l’iode à haute dose, vérifier le statut dentaire.
Quelles options en cas de maladie réfractaire à l’iode radioactif ?
Pour les patients atteints d’une maladie réfractaire à l’iode radioactif, il existe désormais de nouvelles options thérapeutiques en complément de la chimiothérapie palliative. Après avoir attendu et observé si la maladie est stable, un traitement actif est mis en place si la maladie est symptomatique et progressive. Il s’agit notamment du traitement de réinduction d’un uptake à l’iode radioactif, par exemple avec le sélumétinib (inhibiteur puissant et hautement sélectif de MEK1), qui offre la possibilité d’une nouvelle thérapie modulaire combinée à l’iode radioactif chez deux tiers des patients traités [9], sous réserve d’une rétention suffisante de l’iode radioactif thérapeutique dans les lésions tumorales, ou de l’utilisation d’inhibiteurs de multiples tyrosines et kinases RAF, par exemple le sorafenib (Nexavar®) [10]. Le sorafénib est autorisé en Suisse depuis le 1er janvier 2015 pour le traitement des patients atteints d’un carcinome différencié de la thyroïde évolutif, localement avancé ou métastatique, réfractaire à l’iode radioactif.
Littérature :
- Schlumberger M, et al : Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1663-1673.
- Mallick U, et al : Ablation avec de la radioiodine à faible dose et de la thyrotropine alfa dans le cancer de la thyroïde. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1674-1685.
- Cheng W, et al : Low- or high-dose radioiodine remnant ablation for differentiated thyroid carcinoma : a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2013 ; 98 : 1353-1360.
- Luster M, et al : Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0883-1, www.eanm.org/publications/guidelines/gl_radio_ther_259_883.pdf.
- Pryma DA, Mandel SJ : Radioiodine Therapy for thyroid cancer in the era of risk stratification and alternative targeted therapies. J Nucl Med 2014 ; 55 : 1485-1491, DOI : 10.2967/jnumed.113.131508.
- Sgouros G, et al : Dosimétrie radiobiologique tridimensionnelle (3D-RD) avec 124I PET pour le traitement par 131I du cancer de la thyroïde. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 ; 38(suppl 1) : S41-S47.
- Kist JW, et al : Cancer thyroïdien différencié récurrent : vers un traitement personnalisé basé sur l’évaluation des caractéristiques de la tumeur avec le PET (étude THYROPET). BMC Cancer 2014 ; 14 : 405.
- Grewal RK, et al : L’effet de la SPECT/CT 131I post-thérapie sur la classification des risques et la prise en charge des patients atteints de cancer différencié de la thyroïde. J Nucl Med 2010 ; 51(9) : 1361-1367.
- Ho AL, et al : Selumetinib-enhanced radioiodine uptake in advanced thyroid cancer. N Engl J Med 2013 ; 368 : 623-632.
- Wilhelm SM, et al : Preclinical overview of sorafenib, a multikinase inhibitor that targets both Raf and VEGF and PDGF receptor tyrosine kinase signaling. Mol Cancer Ther 2008 ; 7 : 3129-3140.
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2015 ; 3(6) : 10-12
