En cas de symptômes visuels ou de troubles de la fonction hormonale, il peut s’agir d’un adénome de l’hypophyse, auquel il faut penser et qui doit faire l’objet d’un examen endocrinologique et d’une IRM du crâne ou de la région sellaire. Ces tumeurs représentent environ 10 à 15% des tumeurs cérébrales primaires et constituent la maladie hypophysaire la plus fréquente chez les adultes. Hormis les adénomes produisant de la prolactine, qui sont généralement traités par des agonistes dopaminergiques, l’exérèse chirurgicale par voie transphénoïdale transnasale est le traitement de première intention. Les procédures de radiothérapie sont généralement utilisées en tant qu’adjuvant ou en cas de récidive.
Les études autopsiques montrent des taux de prévalence des tumeurs hypophysaires allant jusqu’à 25%, ce qui souligne indirectement le problème des découvertes hypophysaires éventuellement fortuites. On estime qu’un adénome hypophysaire est diagnostiqué chez environ une personne sur 10 000 chaque année, un peu plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Ils apparaissent généralement au cours de la troisième et de la quatrième décennie, mais peuvent être diagnostiqués jusqu’à un âge avancé. La classification fonctionnelle distingue les adénomes hypophysaires hormono-actifs et hormono-inactifs, et la classification morphologique distingue les microadénomes (≤10 mm) des macroadénomes (>10 mm).
Présentation clinique
Les prolactinomes sont les plus fréquemment diagnostiqués, avec environ 40 à 60% des cas. Cliniquement, elles se manifestent par une aménorrhée, une galactorrhée ou une diminution de la libido et de la puissance sexuelle. Les hommes sont souvent diagnostiqués plus tard que les femmes. Les enfants sont plus susceptibles de présenter des maux de tête, une aménorrhée primaire et un retard de croissance. En laboratoire, le taux de prolactine est dans ces cas plusieurs fois supérieur à la norme. Cependant, une hyperprolactinémie (généralement deux à trois fois plus élevée au maximum que la limite supérieure) peut également survenir en raison d’une compression du pédicule hypophysaire par un adénome à activité hormonale (hyperprolactinémie concomitante ou “stalk effect”) ou avoir souvent des causes non hypophysaires : Insuffisance hépatique et rénale, hypothyroïdie, d’origine médicamenteuse (par exemple antagonistes de la dopamine, œstrogènes).
Les adénomes hypophysaires inactifs sur le plan endocrinien sont les deuxièmes plus fréquents. Il s’agit le plus souvent de macroadénomes dont l’envahissement de l’espace par l’hypophyse et les structures avoisinantes est symptomatique. Souvent, l’expression de la gonadotrophine peut être détectée par immunohistochimie dans ces adénomes, mais cela n’a généralement aucune pertinence clinique (“silent secreters”). Les céphalées, les déficits du champ visuel (hémianopsie bitemporale classique) et l’adynamie due à une insuffisance hypophysaire sont les symptômes les plus fréquents lors du diagnostic d’un adénome à activité hormonale. Les tumeurs de grande taille traversent le diaphragme sellaire et peuvent également entraîner une obstruction du foramen de Monroi, ce qui provoque à son tour une hydrocéphalie. En cas d’infiltration du sinus caverneux, des déficits des nerfs crâniens tels qu’une vision double ou un ptosis, ainsi que des douleurs faciales peuvent également apparaître (syndrome du sinus caverneux). En cas d’invasion du lobe temporal, des crises d’épilepsie partiellement complexes et des problèmes de mémoire peuvent survenir. L’apoplexie hypophysaire (figure 1) constitue généralement une indication chirurgicale urgente et est typiquement symptomatique de céphalées et de troubles visuels, ainsi que d’éventuels troubles de la conscience (résultant de l’insuffisance hypophysaire et/ou de troubles électrolytiques). La défaillance du lobe postérieur de l’hypophyse avec diabète insipide est relativement rare et se présente plus souvent en cas de tumeurs suprasellaires et hypothalamiques.
Environ 30% des adénomes hypophysaires à activité hormonale sécrètent de la GH (“hormone de croissance” = somatotropine), généralement des macroadénomes. Cliniquement, ils se présentent sous la forme d’un gigantisme chez l’adolescent et d’une acromégalie chez l’adulte. Les signes de l’acromégalie sont l’hypertrophie des acres, le gonflement des tissus mous, l’hyperhydrose, la macroglossie, la prognathie, les douleurs à la pression rétro-orbitaire, le syndrome du canal carpien et le développement d’un syndrome métabolique avec diabète et hypertension artérielle. D’autres tumeurs non hypophysaires peuvent également sécréter de la GH ou de la GHRH, entraînant ainsi une acromégalie. Comme la GH est sécrétée de manière pulsatile, le dosage de l’IGF1 (somatomédine) est pratiqué à des fins diagnostiques. Un dosage répétitif de la GH après l’ingestion de glucose oral (test de tolérance au glucose oral) confirme le diagnostic si la suppression de la GH ne peut pas être obtenue.
Les adénomes hypophysaires sécrétant de l’ACTH représentent 15 à 25% de toutes les tumeurs à activité hormonale. Environ 80% des syndromes de Cushing sont dépendants de l’ACTH (maladie de Cushing), et dans 85% de ces cas, il s’agit d’un microadénome de l’hypophyse (alors que dans environ 15%, il s’agit d’une tumeur ectopique produisant de l’ACTH). Les symptômes cliniques sont la prise de poids, l’obésité tronculaire, la nuque de buffle, l’acné, les stries distendues, l’hirsutisme, l’ostéoporose, l’hypertension, le diabète sucré, les troubles de la fonction sexuelle et la dépression. La confirmation du diagnostic par le laboratoire peut être très complexe. Le dosage du cortisol dans le sérum et dans l’urine de 24h ainsi que des tests de suppression fonctionnelle (dexaméthasone, CRH) sont nécessaires. Rarement, lorsqu’un microadénome ne peut pas être visualisé avec certitude à l’IRM, la mesure de l’ACTH par cathétérisme supersélectif au niveau du sinus pétreux inférieur est nécessaire. Nous procédons également à un cathétérisme en cas de représentation sûre d’un microadénome, car un incidentalome peut être présent dans environ 10% des cas.
Il est rare qu’une hypertrophie de l’espace hypophysaire se produise en cas de production excessive d’ACTH après surrénalectomie totale (pour traiter un syndrome de Cushing d’origine extrahypophysaire). Cette complication est connue sous le nom de syndrome de Nelson et est due à l’absence de rétroaction négative du cortisol.
Les adénomes producteurs de gonadotrophines peuvent entraîner une puberté précoce ou une aménorrhée primaire chez les enfants. Ces tumeurs sont toutefois très rares, tout comme les adénomes produisant de la TSH.
Évaluation préopératoire
Un bilan endocrinologique différencié doit être réalisé en préopératoire. Le cas échéant, des hormones doivent être substituées en préopératoire. L’IRM de la région sellaire est l’imagerie de choix. Une pondération T1 dans les trois niveaux, avec et sans produit de contraste, devrait en faire partie. Si un microadénome hormono-actif est suspecté mais que l’adénome n’est pas visible sur l’IRM primaire, il est conseillé de réduire le dosage du produit de contraste ou de réaliser une IRM dynamique après l’injection du produit de contraste. Une séquence T2 et une angio-IRM sont également utiles. L’identification claire des structures adjacentes au sella (sinus caverneux, chiasma, vaisseaux) est extrêmement importante. Un scanner est également souvent utile, car il permet de mieux voir les structures osseuses de la cavité nasale et du sinus sphénoïdal. Il est recommandé de faire réaliser un jeu de données 3D à partir d’une imagerie en coupe afin de pouvoir utiliser la neuronavigation. S’il existe une extension suprasellaire, un examen ophtalmologique préopératoire doit être effectué au moyen d’une mesure de l’acuité visuelle et du champ visuel. En outre, l’état général du patient doit bien sûr être évalué d’un point de vue anesthésique.
Thérapie
S’il existe une insuffisance hypophysaire, une sécrétion hormonale, des déficits du champ visuel ou une croissance tumorale documentée, un traitement de l’adénome hypophysaire est indiqué. Si des adénomes hypophysaires sont découverts par hasard lors d’un examen IRM, en tant qu’incidentalomes, ils font l’objet d’un examen endocrinologique plus approfondi. S’ils sont hormono-actifs et qu’il n’y a pas d’effet de rétrécissement de l’espace, ils peuvent continuer à être surveillés par des examens IRM, par exemple après un, deux et cinq ans en cas de résultats hospitaliers. Selon les données de la littérature, on peut s’attendre à une croissance tumorale dans environ 10% des microadénomes et environ 25% des macroadénomes.
Les prolactinomes sont traités en premier lieu par des médicaments tels que la bromocriptine ou la cabergoline. L’objectif est d’obtenir des règles régulières ainsi qu’une libido normale. La normalisation du taux de prolactine ne peut pas être obtenue dans tous les cas par voie médicamenteuse. Une tentative d’arrêt peut avoir lieu après deux à cinq ans, selon la taille de la tumeur. Si le traitement médicamenteux ne fonctionne pas ou n’est pas toléré, il existe une indication chirurgicale. Celle-ci est une bonne alternative de traitement, surtout pour les microprolactinomes, car une rémission à long terme peut être obtenue dans >80% des cas. Si une régression de la tumeur sous traitement médicamenteux entraîne une LCR, l’opération est également indiquée.
Bien que des traitements médicamenteux équivalents aient déjà été rapportés pour les adénomes sécrétant de la GH, la chirurgie reste le traitement de premier choix pour ces adénomes et pour tous les autres.
Technique opératoire
Si la tumeur est fortement suprasellaire et également asymétrique, elle doit parfois être retirée par craniotomie. Cependant, environ 90% des adénomes hypophysaires peuvent être opérés par une approche transnasale-transphénoïdale (Fig. 2). Selon les conditions anatomiques et la préférence du chirurgien, on choisit une incision muqueuse dans le vestibule nasal, en sous-labial ou directement sur le sphénoïde, pour finalement ouvrir la cavité sphénoïdale sur la ligne médiane après mise en place d’un spéculum. La muqueuse y est entièrement retirée et la sella peut être vue du planum sphénoïdal jusqu’au clivus. L’objectif est de procéder à une résection tumorale aussi radicale que possible, tout en préservant l’hypophyse normale. Si l’adénome se développe de manière invasive dans le sinus caverneux, il faut généralement laisser des parties de la tumeur. Si du liquide céphalo-rachidien s’écoule en peropératoire, il est nécessaire de procéder à une reconstruction étanche du plancher sellaire.
De plus en plus de centres utilisent des endoscopes pour la résection des adénomes hypophysaires, souvent en collaboration avec des collègues ORL qui réalisent la voie d’abord. La visualisation dans la région de la sella est meilleure avec la technique endoscopique qu’avec la technique microchirurgicale. Cependant, à ce jour, aucune étude n’a pu démontrer que le taux de résection était plus élevé avec la technique endoscopique. La morbidité nasale, c’est-à-dire la formation de croûtes, l’écoulement, l’apparition de sinusites, est comparable pour les deux techniques. L’utilisation de l’imagerie IRM peropératoire devrait, selon certaines études, augmenter le taux de résection, mais cette technologie n’est pas encore devenue une norme généralement acceptée.
En fin de compte, la taille, l’étendue et le caractère invasif de l’adénome, ainsi que l’expérience du chirurgien, déterminent le taux de résection et de complications. Le taux de complications est relativement faible pour la chirurgie transphénoïdale (1-5%). Les méningites et les fistules du liquide céphalorachidien sont presque toujours faciles à contrôler. La probabilité de survenue de complications graves, telles que des hémorragies secondaires entraînant des troubles de la vision ou la cécité, est largement inférieure à un pour cent, tout comme la mortalité liée à l’intervention.
Contrôle postopératoire
En postopératoire, l’équilibre hydrique, les électrolytes et le poids corporel sont surveillés, un diabète insipide pouvant survenir temporairement en cas de déficit en ADH et/ou une hyponatrémie dans le cadre d’une surproduction d’ADH (SIADH). Si une insuffisance hypophysaire survient en postopératoire (dans environ 10% des cas), les hormones correspondantes doivent être substituées. En cas de déficit en ACTH, le patient reçoit un traitement par hydrocortisone, fixe ou à la demande selon le taux de cortisol, ainsi qu’une carte d’urgence (“prophylaxie du stress”). Le traitement pathologique doit inclure une analyse immunohistochimique ainsi que l’indice de prolifération. Après leur sortie, les patients font l’objet d’un suivi endocrinologique et d’imagerie conformément au schéma.
Radiothérapie
Les options disponibles sont la radiochirurgie stéréotaxique (radiothérapie à temps unique, à haute dose, de haute précision = Stereotactic RadioSurgery, SRS) et la radiothérapie fractionnée (RT). Des études ont évalué le SRS comme option de traitement primaire. Il peut également entraîner une rémission endocrinologique ou un contrôle de la croissance – mais les données à ce sujet sont très variables. Nous recommandons le SRS comme traitement adjuvant en cas d’adénome résiduel symptomatique ou progressif. La condition pour l’application de cette stratégie est la présence d’une tumeur bien délimitée avec un volume aussi petit que possible. Pour les lésions plus importantes et/ou moins bien délimitées, la radiothérapie fractionnée est plutôt recommandée. Après une radiothérapie, il faut s’attendre très souvent à une perte progressive de la fonction de l’hypophyse antérieure.
Nous remercions le professeur Mjriam Christ-Crain pour sa relecture critique du manuscrit.
Littérature complémentaire :
- Buchfelder M, Schlaffer S : Traitement chirurgical des tumeurs pituitaires. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 Oct ; 23(5) : 677-692.
- Molitch ME : Tumeurs pituitaires : incidentalomes pituitaires. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 Oct ; 23(5) : 667-675.
- Jagannathan J, et al : Tumeurs cérébrales bénignes : tumeurs sellar/parasellar. Neurol Clin 2007 Nov ; 25(4) : 1231-1249.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2015 ; 3(7) : 14-17