Para los carcinomas papilares y foliculares de tiroides, la terapia ablativa con radioyodo con estimulación de TSH se administra de cuatro a seis semanas después de la cirugía. Los estudios demuestran que una actividad estándar elevada (3,7 GBq frente a 1,1 GBq) no es necesaria en pacientes con perfiles de factores de riesgo individuales bajos. En cambio, para la terapia adyuvante en pacientes con carcinomas tiroideos de mayor riesgo, se mantiene la recomendación de una actividad terapéutica superior de 3,7-7,4 GBq de yodo radiactivo J-131. Para los pacientes con enfermedad refractaria al radioyodo, existen nuevas opciones terapéuticas además de la quimioterapia paliativa, por ejemplo el uso del inhibidor de la tirosina quinasa sorafenib.
El primer tratamiento con radioyodo con éxito del carcinoma diferenciado de tiroides metastásico se remonta a 1946. Aunque esto convierte a la terapia con yodo radiactivo en una de las terapias establecidas desde hace tiempo, está experimentando un cambio hacia una terapia individualizada y adaptada al riesgo con actividades de tratamiento con yodo radiactivo J-131 más bajas; se utiliza principalmente para la ablación del tejido tiroideo residual en pacientes con carcinomas de tiroides de bajo riesgo.
Debido al almacenamiento de yodo de los carcinomas diferenciados de tiroides (70% de los carcinomas tiroideos), existen muy buenas opciones diagnósticas y terapéuticas para los pacientes con dicha enfermedad. La terapia interdisciplinar del carcinoma tiroideo se basa en el trabajo en equipo entre cirugía endocrina, patología, medicina nuclear, oncología interna, oncología radioterápica y endocrinología interna. La estadificación y la clasificación se realizan según la clasificación TNM, la estadificación según la UICC. Los carcinomas papilares de tiroides metastatizan predominantemente en los ganglios linfáticos cervicales adyacentes, pero las metástasis a distancia son raras en pacientes menores de 40 años. En el carcinoma folicular de tiroides, en cambio, las metástasis pulmonares y óseas son posibles incluso con tumores más pequeños; las metástasis en los ganglios linfáticos sólo se producen en raras ocasiones.
De cuatro a seis semanas después de la cirugía, el carcinoma papilar y folicular de tiroides se trata con radioyodoterapia ablativa bajo estimulación de TSH (abstinencia de tiroxina/rTSH). Thyrogen® está aprobado en Suiza para la medición de tiroglobulina dos veces al día en carcinomas tiroideos de bajo riesgo. Es posible presentar otras solicitudes tras la aprobación de los costes por parte del médico asesor. Para la ablación de carcinomas de bajo riesgo, Thyrogen® puede utilizarse una sola vez.
La terapia con yodo radioactivo está indicada para todos los carcinomas papilares y foliculares de tiroides, con la excepción de un carcinoma papilar de tiroides ≤1 cm de diámetro sin factores de riesgo (CAVE: necesidad de seguridad del paciente). La terapia con yodo radiactivo está contraindicada durante el embarazo y la lactancia. En el carcinoma medular, anaplásico y oncocítico (<10% que almacena radioyodo) de tiroides, la terapia con radioyodo no aporta ningún beneficio, excepto como eliminación con radioyodo del tiroides residual en el carcinoma oncocítico de tiroides para la progresión de la tiroglobulina. Rara vez hay indicación de radioterapia o quimioterapia.
Indicaciones de la terapia con yodo radiactivo
Existen las siguientes indicaciones para la terapia con yodo radiactivo:
- Ablación del tejido tiroideo residual tras una tiroidectomía total o subtotal con el objetivo de eliminar el tejido tiroideo residual que queda tras la operación para que se den las condiciones óptimas para el seguimiento del tumor. Consiste en una gammagrafía de cuerpo entero con I-131 (ausencia de captación focal en la logia tiroidea), una ecografía (ecografía basal postoperatoria) y la medición de la tiroglobulina sérica (no medible bajo estimulación seis meses después de la terapia).
- Terapia adyuvante para el carcinoma de tiroides residual microscópico sospechoso tras la resección quirúrgica con el objetivo de prevenir o retrasar una nueva recidiva detectable, de forma análoga a la terapia adyuvante para carcinomas sólidos.
- Terapia con yodo radioactivo para las recidivas del carcinoma macrotiroideo que contenga yodo radioactivo en combinación tras la resección quirúrgica (que siempre debe examinarse en primer lugar) o metástasis en los ganglios linfáticos o a distancia, especialmente tras una resección incompleta, o inoperabilidad en función de la situación individual con el objetivo de la curación o la paliación.
Actividad aplicada
Para la ablación del tejido tiroideo residual, dos estudios demostraron que no es necesaria una actividad estándar elevada en pacientes con perfiles de factores de riesgo individuales bajos. La administración de actividad de 1,1 GBq frente a la de 3,7 GBq (esta última aún practicada habitualmente) mostró una tasa de ablación equivalente bajo privación de hormona tiroidea o administración de hormona estimulante de la tiroides humana recombinante (Thyrogen®) [1,2]. La tasa de toxicidad en los pacientes tratados con 1,1 GBq también es menor, como era de esperar [3]. La ablación con éxito del tejido tiroideo residual se definió en estos estudios de la siguiente manera: Hallazgos ecográficos normales del cuello y tiroglobulina baja (<1 ng/ml) tras la estimulación con Thyrogen®, con o sin gammagrafía radioyodo negativa, menos de un año después de la ablación con radioyodo. Esta definición no está exenta de controversia entre los expertos, ya que la tiroglobulina sigue siendo medible en caso necesario y da lugar a resultados de medición falsos positivos -con los correspondientes exámenes de seguimiento- debido al tejido tiroideo normal residual. Por otro lado, se sabe que los efectos secundarios de la terapia con yodo radiactivo son poco frecuentes (con un diagnóstico precoz y actividades terapéuticas más bajas), pero se producen cada vez más con dosis acumuladas más altas.
Mientras no se disponga de resultados tardíos recogidos prospectivamente en relación con el problema descrito, se recomienda un enfoque pragmático graduado para los pacientes con un perfil de riesgo bajo. En este contexto, es importante conocer el volumen tiroideo residual cuantificable aproximado y los factores de riesgo individuales que justifican una actividad terapéutica inferior (a la habitual hasta ahora) para la ablación del tejido tiroideo residual, totalmente de acuerdo con el principio “tanto como sea necesario, tan poco como sea posible”.
En cambio, para la terapia adyuvante en pacientes con carcinomas tiroideos de mayor riesgo, se mantiene la recomendación de una actividad terapéutica superior de 3,7-7,4 GBq J-131 de yodo radiactivo (terapia inicial o de seguimiento); la terapia se lleva a cabo utilizando las medidas establecidas desde hace tiempo para la profilaxis o la minimización de los efectos secundarios conocidos de la terapia con yodo radiactivo [4]. Los resultados de los análisis de riesgos clínicos e histopatológicos se tienen en cuenta a la hora de decidir el nivel de actividad terapéutica [5]. Actualmente se están llevando a cabo estudios sobre el uso de PET/TC con yoduro J-124 para objetivar mejor el nivel de actividad del tratamiento. Este procedimiento no sólo tiene una mayor sensibilidad para la detección del foco tumoral, sino que también permite seleccionar los cálculos dosimétricos para la optimización individual de la actividad terapéutica con el fin de alcanzar la dosis deseada en el foco tumoral [6,7]. Por otro lado, la F-18-FDG-PET/TC se utiliza en el diagnóstico de recidivas como examen primario de estadificación, especialmente en caso de aumento del marcador tumoral tiroglobulina para la detección de focos tumorales desdiferenciados (radioyodo-negativos).
Los resultados de la terapia con yodo radiactivo de las recidivas de carcinoma macrotiroideo tras la resección quirúrgica son mejores con una masa tumoral pequeña y un mayor grado de diferenciación que con tumores grandes y una menor diferenciación. Por principio, siempre se debe examinar primero el procedimiento quirúrgico radical o investigar el almacenamiento de yodo. Esto se realiza con una gammagrafía con radioyodo J-123 o J-131. La imagen general de todo el cuerpo planar asistida por gammacámara se complementa como mucho, dependiendo del problema, con un examen 2 en 1 de SPECT/tomografía computarizada de baja dosis de la región corporal que constituye el foco diagnóstico [8]. Las metástasis a distancia que almacenan yodo pueden tratarse a menudo de forma curativa o paliativa a largo plazo con terapia de yodo radiactivo. El día del alta tras la terapia con yodo radiactivo, siempre se realiza una gammagrafía posterior a la terapia para documentar la captación terapéutica de yodo radiactivo, para la estadificación suplementaria y, en caso de terapia repetida con yodo radiactivo, para la evaluación de seguimiento.
Preparación para la terapia con yodo radiactivo
Al prepararse para la terapia con yodo radiactivo, deben observarse los siguientes principios:
- Profilaxis de la contaminación por yodo, es decir, no utilizar medios de contraste para rayos X ni desinfectantes que contengan yodo, no tomar medicamentos, suplementos alimenticios y productos cosméticos (especialmente con extractos de algas) que contengan yodo, dieta temporal baja en yodo.
- Dependiendo del acuerdo local, de cuatro a seis semanas de abstinencia de tiroxina o, bajo medicación de tiroxina en curso, administración de rTSH (Thyrogen®) dos veces 24 y 48 horas antes de la administración de yodo radiactivo.
- Compruebe el estado dental antes de planificar una terapia con altas dosis de yodo radiactivo.
¿Cuáles son las opciones para la enfermedad refractaria al radioyodo?
Para los pacientes con enfermedad refractaria al radioyodo, existen ahora nuevas opciones de tratamiento para complementar la quimioterapia paliativa. Tras esperar y vigilar en la enfermedad estable, se inicia la terapia activa en la enfermedad progresiva sintomática. Entre ellas se incluye la terapia de reinducción de una captación de yodo radiactivo, por ejemplo con selumetinib (inhibidor potente y altamente selectivo de MEK1), que ofrece la posibilidad de una terapia combinada modular de reradioyodo en dos tercios de los pacientes tratados [9], suponiendo una retención suficiente del yodo radiactivo de la terapia en las lesiones tumorales, o el uso de inhibidores de múltiples tirosina y RAF quinasas, por ejemplo sorafenib (Nexavar®) [10]. El sorafenib está aprobado en Suiza desde el 1 de enero de 2015 para el tratamiento de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides progresivo, localmente avanzado o metastásico, refractario al radioyodo.
Literatura:
- Schlumberger M, et al: Estrategias de ablación con yodo radiactivo en pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo. N Engl J Med 2012; 366: 1663-1673.
- Mallick U, et al: Ablación con dosis bajas de yodo radiactivo y tirotropina alfa en el cáncer de tiroides. N Engl J Med 2012; 366: 1674-1685.
- Cheng W, et al: Ablación de remanentes con dosis bajas o altas de yodo radiactivo para el carcinoma diferenciado de tiroides: un metaanálisis. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1353-1360.
- Luster M, et al: Directrices para la terapia con yodo radiactivo del cáncer de tiroides diferenciado. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0883-1, www.eanm.org/publications/guidelines/gl_radio_ther_259_883.pdf.
- Pryma DA, Mandel SJ: Terapia con yodo radioactivo para el cáncer de tiroides en la era de la estratificación del riesgo y las terapias dirigidas alternativas. J Nucl Med 2014; 55: 1485-1491, DOI: 10.2967/jnumed.113.131508.
- Sgouros G, et al: Dosimetría radiobiológica tridimensional (3D-RD) con 124I PET para la terapia con 131I del cáncer de tiroides. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38(supl. 1): S41-S47.
- Kist JW, et al: Cáncer de tiroides diferenciado recurrente: hacia un tratamiento personalizado basado en la evaluación de las características tumorales con PET (Estudio THYROPET). BMC Cancer 2014; 14: 405.
- Grewal RK, et al: El efecto de la SPECT/TC con 131I posterior a la terapia en la clasificación del riesgo y la gestión de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado. J Nucl Med 2010; 51(9): 1361-1367.
- Ho AL, et al: Captación de radioyodo potenciada por selumetinib en cáncer de tiroides avanzado. N Engl J Med 2013; 368: 623-632.
- Wilhelm SM, et al: Panorama preclínico del sorafenib, un inhibidor multicinasa que se dirige tanto al Raf como a la señalización de la tirosina cinasa del receptor del VEGF y del PDGF. Mol Cancer Ther 2008; 7: 3129-3140.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(6): 10-12